目的:输血治疗是将受血者本体以外的血品输到受血者体内,其重要性及危险性等同于器官移植,如有疏忽就有可能造成患者伤害甚至死亡。本项目是针对手术输血异常进行探讨与改善,透过明确的流程规范及团队的合作进而落实手术安全把关步骤及团队资源管理(Team Resource Management,TRM)技巧,促进跨单位间医疗团队有良好沟通与合作,确保患者手术中输血的安全性,进而提升医疗服务质量,达到患者安全之最终目标。方法:经由RCA会议原因分析及各相关小组讨论,拟定以下改善方法:(1)由检验科统一采买并设置标记每个单位专属的保冰领血袋。(2)至血库领血时,勤务人员需将职编输入计算机,以barcode核对领血单上的条形码,确认领血的双重核对机制之信息管控。(3)建立护理站人员联络勤务人员领血之作业规范。(4)重新修订手术室领血及输血之流程。(5)导入TRM手法,在沟通上有共同的频道,有互助合作确认及关切技巧,并以结构化交班方式进行有效性的传递,提升领血及输血流程的正确性。结果:在流程面-修订手术输血作业规范流程,各相关单位落实执行于每次输血过程中,并列为品管组监测项目;在过程面-制定稽核表由品管人员进行每月不定时的稽核,稽查件数为每月5件皆达监测阈值100%。从导入此改善方案未再发生输血事件,经由检验科、勤务组、麻醉科及手术室等跨部门的合作机制下,在领血及输血的流程中形成共识,虽然流程变的较为严谨及繁琐,但是大家均能站在手术安全的立场着想,形成共同安全把关的文化。结论:患者安全医疗环境是医疗改革中重要的课题,而输血安全是与患者安全最直接相关的项目。输血错误最严重可能导致患者死亡,因此完善的输血安全作业是医疗团队共同致力追求的目标。此次项目在导入TRM手法包括结构性交班(Introduction Situation Background Assessment Recommendation,ISBAR)、沟通技巧及守望相助,除了让手术中领血及输血流程之正确率达100%之有形成果,另外无形成果还包括医疗工作伙伴也将团队医疗的概念内化到工作流程中,并将病患的安全视为首要且为使命必达之任务,相对提升医疗照护质量。