经皮经肝胆管引流和支架置入是治疗恶性梗阻性黄疸的常用方法。经皮经肝胆管引流术操作不规范，或术后护理错误，可导致并发症的发生，常见并发症包括胆管或引流管感染、败血症、胆道出血、电解质紊乱、胆漏、引流管脱落堵塞、胆汁性腹膜炎、支架闭塞脱落、胆心综合征、血压下降、胆管穿孔、胸腔积液、肝肾功能衰竭等。胆管感染是经皮经肝胆管引流术后最常见的并发症，严重感染多由于引流管或胆道支架超过奥狄氏括约肌进入十二指肠或胆肠吻合术后置入引流管或支架，肠内容物进入胆道系统，造成胆道逆行感染，大量腹水或肠梗阻致肠道压力或腹内压过高是诱因之一。本例患者经皮经肝胆管引流1月后引流管脱落致引流管侧孔未完全进入胆管内或引流管阻塞，形成沿穿刺道肝被膜下积液，未及时再通引流管。同时患者腹水增多，腹腔压力增加，出现胆道逆行感染，未及时减轻腹腔压力，抗感染治疗，形成肝被膜下肝脓肿，未及时引流肝脓肿，并胆管堵塞，形成胆汁性腹膜炎并感染，双侧胸腔积液。经皮经肝胆管引流术后应密切观察患者一般情况、胆汁引流量及性状，若出现胆汁引流不畅，及时冲洗或再通引流管。若出现引流管脱落及时处理，避免肝内积液。若出现胆汁性腹膜炎表现，及时进行处理。