【摘 要】
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目的：通过调查分析综合性医院中医科护理文件书写中存在的问题，结合文献建议，制定适合本院中医科使用的护理文件书写办法及改进措施。方法：收集我科2014年6月到2015年6月期间产生的1127份护理文书，对其存在的问题进行分析，通过检索文献，制定符合我院中医科使用的护理文件，同时进行为期6个月的临床调查，以验证临床应用效果。结果：经过分析研究，发现在综合性医院中医科的护理文件书写中最主要存在的问题是记
【出 处】
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中华中医药学会综合医院中医药工作委员会2016年学术年会
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目的：通过调查分析综合性医院中医科护理文件书写中存在的问题，结合文献建议，制定适合本院中医科使用的护理文件书写办法及改进措施。方法：收集我科2014年6月到2015年6月期间产生的1127份护理文书，对其存在的问题进行分析，通过检索文献，制定符合我院中医科使用的护理文件，同时进行为期6个月的临床调查，以验证临床应用效果。结果：经过分析研究，发现在综合性医院中医科的护理文件书写中最主要存在的问题是记录内容缺乏中医内涵，医院没有独立的中医护理文件，中医的护理诊断及护理措施欠缺，评估内容较多且不准确，不能体现中医辨证及整体护理的内涵。通过检索文献，研制整体护理电子病例系统，融入“中医标准护理计划”系统，并提出加强在职教育、增强护理人员法律意识，实施岗位培训，规范护理文件书写等对策。通过软件的更新、系统的培训，中医科护理文件书写的质量较前有显著改善。结论：护理文件书写融入中医辨证施护及整体护理概念，同时通过系统的培训，并定期对护理文件存在的问题进行分析，可提升综合性医院中医科护理文件书写内涵及书写质量。
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