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2000年,美国药物安全使用协会(institute for safe medication practices,ISMP) 将可造成病人伤害的最高风险药品列为高危药品,并正式提出高危药品概念[1],即“由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品”,包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素、抗凝药及催眠药等.