论文部分内容阅读
摘要：目的：观察丹参川芎嗪治疗慢性缺血性肾病临床疗效，并探讨其治疗机制。方法：入选62例慢性缺血性肾病患者应用丹参川芎嗪静脉滴注配合常规基础治疗，对其治疗前后血液流变学、血流参数、血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及尿蛋白等，进行对照，并进行统计学分析。结果：治疗后患者临床症状明显减轻，肾血流量明显改善，ET、NO、BUN、尿蛋白明显下降，治疗前后比较具有统计学意义(P<0.05)。结论：丹参川芎嗪治疗慢性缺血性肾病，能减轻临床症状，明显改善患者血液的高凝状态，降低血液中ET、升高NO含量，改善患者肾功能，有效治疗缺血性肾病。
关键词：丹参川芎嗪；慢性缺血性肾病；疗效
中图分类号：R692
文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2008)05—0037—02
慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease，CIRD)是中老年(尤其老年)慢性肾功能衰竭的重要原因之一。所谓慢性缺血性肾病(CIRD)，是指因肾动脉狭窄或阻塞(≥60％)、严重肾血流动力学改变而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。过去关于CIRD的研究较少，一般教科書也未作介绍。如何进行防治与治疗，是一个必须研究的课题。临床上，心脏冠状动脉供血不足、脑供血不足，都受到重视和有相应的治疗，但对缺血性肾脏病研究很少。探讨治疗慢性肾缺血，改善慢性肾脏供血情况，对治疗慢性肾功能衰竭有重要临床意义。由于CIRD发病的普遍性及病情的严重性，近年已越来越受到关注。目前，国内对CIRD的研究明显滞后于对心脑血管病的研究。不论是基础研究还是临床治疗报道均较少，现阶段国内无相应诊断治疗指南，无确切的治疗药物。丹参川芎嗪主要成分是丹参素和川芎嗪，丹参素的药理作用是：具有改善微循环，促进纤维蛋白溶解，降低全血粘滞度，改善血液流变学、微循环障碍，降血脂，抗动脉粥样硬化等；川芎嗪药理作用是：具有抗血小板凝集和解聚，扩张小动脉，改善微循环，抗缺血后再灌注的炎性损伤和活血化瘀作用。笔者借鉴治疗心脑血管病的成功经验，用以治疗CIRD取得较好疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料 62例CIRD患者，来自2006年2月～2007年6月在本院肾内科住院病人，均已明确诊断，其中男36例，女26例；年龄55岁～75岁，平均(66±5.2)岁。合并高血压53例，合并糖尿病8例，高脂血症28例，尿蛋白阳性34例。其中43例经。肾动脉造影检查确诊，19例经螺旋CT血管成像，MRI血管成像及彩色多普勒超声联合检查确诊。单侧肾动脉狭窄32例(左侧17例，右侧15例)，双侧肾动脉狭窄30例。所有病人均自愿同意先期内科保守治疗。
1.2诊断标准 参照Jacobson提出的慢性缺血性肾病诊断标准；(1)顽固性高血压；(2)近期突然发生高血压；(3)原因不明的肾功能衰竭；(4)血管紧张素转换酶抑制剂服用后出现肾功能衰竭。肾动脉造影或螺旋CT/MRI血管成像结合彩色多谱勒超声显示肾动脉狭窄≥60％；肾脏的体积大于8cm；1.3纳入标准肾动脉狭窄≥60％，临床无严重肾功能损害(血肌酐≤177/μmol/L)，无重度高血压(SBP≤180mmHg，DBP＜120mmHg)。(1)血管造影显示梗阻的远端肾动脉侧支充盈良好；(2)肾活检显示肾小球保存情况良好；(3)静脉肾盂造影显示受损的肾脏功能存在。
2、治疗方法
鉴于目前尚缺乏有效对照性治疗药物，故采用患者自身前后对照，全部列入治疗组。予饮食控制(低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食0.8g/kg·d)，合并高血压患者服用降压药物；同时合并糖尿病者加用降糖药；合并高血脂者暂不特殊治疗；静脉滴注丹参川芎嗪注射液注射液(贵州拜特制药有限责任公司研制，规格5mL/支)每天1次，每次10mL注入100mL0.9％的生理盐水中，14天为1个疗程，2个疗程后测定。
3、观察指标与统计学方法
3.1观察指标 所有患者在治疗前后早晨空腹静脉采血测定：血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、肝功、肾功、血液流变学等检查，24h尿蛋白定量；用放射免疫法测定一氧化氮(NO)、内皮素(ET)；
仪器测量用菲力浦4500型彩色多谱勒超声仪进行腹部彩超检查，探头频率为3.5MHZ，录取肾动脉及分支血流频谱，选择连续的4～6个形态一致而清晰的频谱测量下列参数：收缩期最大流速(Vsmax)，舒张期最低流速(Vdmin)，搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。
4.2.4临床疗效 显效16例，有效37例，无效9例，总有效率为85.48％。
5、讨论
近年来慢性缺血性肾病的治疗日益受到重视，血管重建如介入治疗开展呈逐年增长趋势。肾动脉狭窄大干75％有症状的病人可选择介入(支架植入)治疗或外科手术，但发现术后对血压及。肾功能恢复作用并非预期理想，且可能有相关并发症出现，少数病人肾功能出现恶化。考虑患者手术风险及经济因素，大多患者先期采用内科保守治疗。
现代研究发现：在早期慢性缺血性肾病显著受损部位为肾小管，小管上皮细胞至少有3种主要病理表现，即细胞凋亡、细胞剥脱、坏死。细胞死亡后，细胞内含物经过多种酶的消化、细胞的分解和钙的沉积等导致典型的凝固性坏死，细胞凋亡在进行性缺血时的机制尚不了解，肾小管壁断裂在缺血时很常见，而且可能导致肾单位永久性丧失功能，但缺血肾保留的小管细胞有再生能力；此外慢性缺血性肾病其血液流变学异常也是极其重要影响因素，对缺血性肾病发生密切相关，动脉粥样硬化时，血浆中ET水平明显升高，NO不足，血浆、动脉硬化组织内ET含量水平与临床预后和病情呈明显相关性，一氧化氮(N0)能舒张血管，抑制血小板粘附聚集，清除氧自由基及保护内皮细胞，NO不足则动脉粥样硬化加速发展。
本临床研究发现丹参川芎嗪静脉滴注配合常规基础治疗后能够显著改善肾动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性肾病患者的血液流变学指标，对抗红细胞聚集.促进肾内动脉血流量的恢复。明显降低血浆内皮素，增高一氧化氮水平，从而保护血管内皮，减轻或防止肾动脉硬化的进展，抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，临床具有降低尿蛋白排泄、改善肾功能，延缓肾衰发展速度的作用。运用仪器彩色多普勒血流图无创检测肾动脉血流灌注方法、逐渐普遍，在直接显示肾动脉血流分布范围的基础上，可半定量分析肾动脉血流灌注状况。此项检查对肾动脉粥样硬化性狭窄治疗前后观察具有简便易行，安全可靠，可重复性强的优点，尤其适用于肾功能有损害的患者。目前研究病例数不多，观察时间周期不长，今后应拓展观察病例数量及指标，进一步从细胞因子、分子生物学水平深入研究，探索丹参川芎嗪改善血管病变及参与血管重建作用的机制。通过对丹参川芎嗪治疗慢性缺血性肾病62例观察，总有效率为84.37％以上，治疗过程中未见不良反应，患者顺应性好，疗效确切，具有临床应用价值。
关键词：丹参川芎嗪；慢性缺血性肾病；疗效
中图分类号：R692
文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2008)05—0037—02
慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease，CIRD)是中老年(尤其老年)慢性肾功能衰竭的重要原因之一。所谓慢性缺血性肾病(CIRD)，是指因肾动脉狭窄或阻塞(≥60％)、严重肾血流动力学改变而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。过去关于CIRD的研究较少，一般教科書也未作介绍。如何进行防治与治疗，是一个必须研究的课题。临床上，心脏冠状动脉供血不足、脑供血不足，都受到重视和有相应的治疗，但对缺血性肾脏病研究很少。探讨治疗慢性肾缺血，改善慢性肾脏供血情况，对治疗慢性肾功能衰竭有重要临床意义。由于CIRD发病的普遍性及病情的严重性，近年已越来越受到关注。目前，国内对CIRD的研究明显滞后于对心脑血管病的研究。不论是基础研究还是临床治疗报道均较少，现阶段国内无相应诊断治疗指南，无确切的治疗药物。丹参川芎嗪主要成分是丹参素和川芎嗪，丹参素的药理作用是：具有改善微循环，促进纤维蛋白溶解，降低全血粘滞度，改善血液流变学、微循环障碍，降血脂，抗动脉粥样硬化等；川芎嗪药理作用是：具有抗血小板凝集和解聚，扩张小动脉，改善微循环，抗缺血后再灌注的炎性损伤和活血化瘀作用。笔者借鉴治疗心脑血管病的成功经验，用以治疗CIRD取得较好疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料 62例CIRD患者，来自2006年2月～2007年6月在本院肾内科住院病人，均已明确诊断，其中男36例，女26例；年龄55岁～75岁，平均(66±5.2)岁。合并高血压53例，合并糖尿病8例，高脂血症28例，尿蛋白阳性34例。其中43例经。肾动脉造影检查确诊，19例经螺旋CT血管成像，MRI血管成像及彩色多普勒超声联合检查确诊。单侧肾动脉狭窄32例(左侧17例，右侧15例)，双侧肾动脉狭窄30例。所有病人均自愿同意先期内科保守治疗。
1.2诊断标准 参照Jacobson提出的慢性缺血性肾病诊断标准；(1)顽固性高血压；(2)近期突然发生高血压；(3)原因不明的肾功能衰竭；(4)血管紧张素转换酶抑制剂服用后出现肾功能衰竭。肾动脉造影或螺旋CT/MRI血管成像结合彩色多谱勒超声显示肾动脉狭窄≥60％；肾脏的体积大于8cm；1.3纳入标准肾动脉狭窄≥60％，临床无严重肾功能损害(血肌酐≤177/μmol/L)，无重度高血压(SBP≤180mmHg，DBP＜120mmHg)。(1)血管造影显示梗阻的远端肾动脉侧支充盈良好；(2)肾活检显示肾小球保存情况良好；(3)静脉肾盂造影显示受损的肾脏功能存在。
2、治疗方法
鉴于目前尚缺乏有效对照性治疗药物，故采用患者自身前后对照，全部列入治疗组。予饮食控制(低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食0.8g/kg·d)，合并高血压患者服用降压药物；同时合并糖尿病者加用降糖药；合并高血脂者暂不特殊治疗；静脉滴注丹参川芎嗪注射液注射液(贵州拜特制药有限责任公司研制，规格5mL/支)每天1次，每次10mL注入100mL0.9％的生理盐水中，14天为1个疗程，2个疗程后测定。
3、观察指标与统计学方法
3.1观察指标 所有患者在治疗前后早晨空腹静脉采血测定：血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、肝功、肾功、血液流变学等检查，24h尿蛋白定量；用放射免疫法测定一氧化氮(NO)、内皮素(ET)；
仪器测量用菲力浦4500型彩色多谱勒超声仪进行腹部彩超检查，探头频率为3.5MHZ，录取肾动脉及分支血流频谱，选择连续的4～6个形态一致而清晰的频谱测量下列参数：收缩期最大流速(Vsmax)，舒张期最低流速(Vdmin)，搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。
4.2.4临床疗效 显效16例，有效37例，无效9例，总有效率为85.48％。
5、讨论
近年来慢性缺血性肾病的治疗日益受到重视，血管重建如介入治疗开展呈逐年增长趋势。肾动脉狭窄大干75％有症状的病人可选择介入(支架植入)治疗或外科手术，但发现术后对血压及。肾功能恢复作用并非预期理想，且可能有相关并发症出现，少数病人肾功能出现恶化。考虑患者手术风险及经济因素，大多患者先期采用内科保守治疗。
现代研究发现：在早期慢性缺血性肾病显著受损部位为肾小管，小管上皮细胞至少有3种主要病理表现，即细胞凋亡、细胞剥脱、坏死。细胞死亡后，细胞内含物经过多种酶的消化、细胞的分解和钙的沉积等导致典型的凝固性坏死，细胞凋亡在进行性缺血时的机制尚不了解，肾小管壁断裂在缺血时很常见，而且可能导致肾单位永久性丧失功能，但缺血肾保留的小管细胞有再生能力；此外慢性缺血性肾病其血液流变学异常也是极其重要影响因素，对缺血性肾病发生密切相关，动脉粥样硬化时，血浆中ET水平明显升高，NO不足，血浆、动脉硬化组织内ET含量水平与临床预后和病情呈明显相关性，一氧化氮(N0)能舒张血管，抑制血小板粘附聚集，清除氧自由基及保护内皮细胞，NO不足则动脉粥样硬化加速发展。
本临床研究发现丹参川芎嗪静脉滴注配合常规基础治疗后能够显著改善肾动脉粥样硬化性狭窄所致缺血性肾病患者的血液流变学指标，对抗红细胞聚集.促进肾内动脉血流量的恢复。明显降低血浆内皮素，增高一氧化氮水平，从而保护血管内皮，减轻或防止肾动脉硬化的进展，抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，临床具有降低尿蛋白排泄、改善肾功能，延缓肾衰发展速度的作用。运用仪器彩色多普勒血流图无创检测肾动脉血流灌注方法、逐渐普遍，在直接显示肾动脉血流分布范围的基础上，可半定量分析肾动脉血流灌注状况。此项检查对肾动脉粥样硬化性狭窄治疗前后观察具有简便易行，安全可靠，可重复性强的优点，尤其适用于肾功能有损害的患者。目前研究病例数不多，观察时间周期不长，今后应拓展观察病例数量及指标，进一步从细胞因子、分子生物学水平深入研究，探索丹参川芎嗪改善血管病变及参与血管重建作用的机制。通过对丹参川芎嗪治疗慢性缺血性肾病62例观察，总有效率为84.37％以上，治疗过程中未见不良反应，患者顺应性好，疗效确切，具有临床应用价值。