目的应用为什么-为什么分析法进行护理缺陷讨论(护理不良事件分析),对导致护理缺陷发生的个人和系统原因追根溯源,预防和降低相同、相似及相关护理问题的再次发生,增强护理安全,提高护理质量.方法前期对全科护理人员进行为什么-为什么分析法应用模型培训后,2010年8月至2011年7月,应用此法进行每月一次的全科护理缺陷讨论,护士长倂用标准化倒推式提问模式,环环相扣,对一个护理缺陷发生的过程不断提问为什么前一个问题会发生,护士从各自的眼光和角度予以回答,直到回答“没有更好的理由”或直到一个新的问题模式被发现时才停止提问,解释根本原因,通过“差错防止”过程进行护理不良事件预防.结果与2007年8月至2010 年7月三年同期平均护理不良事件或显性隐患发生数相比,2010年8月至2011 年7月,每月、每季、每半年及全年均有明显下降,差异有统计学意义(p〈0.05).结论用为什么-为什么分析法进行护理缺陷讨论,既不限制参与人员的多元化发散性思维,又能增强问题分析过程的客观性,科学性和规范性,有效的提高了护理人员深层次分析问题的能力,对讨论过程印象深刻,降低重犯率,保障患者的护理安全.