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【摘要】 目的 通过分析本科住院存活的43例极低、超低出生体质量早产儿的早期干预与随访结果,以评价治疗效果。方法 对2007年1月至2008年11月我科住院存活的43例极低、超低出生体质量早产儿进行早期干预,并对体格发育、神经发育、眼科问题以及听力筛查进行随访至校正年龄1岁,将随访结果与国内的资料进行对比分析。结果 以体质量作为评价指标在出院时、校正年龄6月、12月时生长发育迟缓分别为76.74%、16.28%、11.95%;在6月前出现异常神经征象有12例,先后在4～8个月之间消失,只有2例在8月诊断为脑瘫转到脑瘫康复科治疗。校正年龄1岁时应用贝利婴幼儿发展量表评估, 除外脑瘫2例, 其智力发展指数平均为(91.12±9.67),运动发展指数为(90.08±8.35);纠正胎龄34周时眼底筛查发现ROP病例8例,在出生后6月时筛查均提示正常;出院时听力筛查中有8例未通过,在出生6个月时筛查均正常。结论 早期干预与随访有助于提高极低、超低出生体质量早产儿的生存质量。
【关键词】 早产儿; 早期干预;随访;生存质量
随着许多新的国内外先进的促进早产儿生存质量的救治方法应用于临床后,极低、超低出生体质量早产儿抢救成功率明显提高,但是体格发育、神经发育、眼科问题以及听力是否正常日益受到广泛的关注,早期干预与随访亦日益受到重视。本文报道本院住院存活的43例极低、超低体质量早产儿的早期干预与随访结果分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2008年11月本科住院存活的极低出生体质量早产儿32例、超低出生体质量早产儿11例,共43例;其中男29例,女14例,胎龄27～35周,平均胎龄30.5周。
1.2 早期干预的方法
1.2.1 住院期间提供尽可能的仿宫内屈曲位的体位护理以及仿宫内环境,尽可能减少过分的声音或光线暴露,提供周期性的低强度光和音乐,给予非营养性吸吮、抚触等。严格按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[1]进行的静脉营养和/胃肠道营养,严格按照《早产儿治疗吸氧和视网膜病变的防治指南》[2]给出用氧医嘱、即时的用氧监测,在出生后4～6周或校正胎龄32周开始进行眼科ROP筛查,每2周一次。
1.2.2 出院后的干预 出院前告知家长婴儿存在的危险因素,宣传早期干预的好处,介绍早期干预的目的和方法,建立婴儿资料登记表进行定期指导,6月龄以内婴儿每月1次,6个月以上婴儿每2个月1次,返院进行生长发育评估,对营养和神经运动进行检查和评估。①在智力发育方面主要是给予育儿刺激包括食物、玩具等,使之感受丰富多彩的外界环境,即各种颜色、多种形状、气味和声音等;②在动作发育方面,对有运动发育迟缓、姿势不正常、肌张力和反射异常等脑瘫的表现者进行针灸、早期运动强化训练;③在营养支持方面,对于有生长发育迟缓者给予早产儿出院后专用配方奶粉喂养,直到其实现追赶性生长;④眼科问题方面:对有ROP3区的1期、2期病变者每2周一次眼底检查,直至正常;对有阈值前病变者(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+),每2周一次,直至正常; 对有阈值病变者(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗; 对有4期和5期病变者进行手术治疗;⑤听力方面:未通过筛查者在出生42 d内在接受复筛,如仍未通过者则转至本院耳鼻喉科的听力诊断机构,在3个月内完成诊断性听力学检测和评估,最终确定是否真正有听力障碍及其程度和性质,并在6个月内确诊并提出和实施干预的建议。
1.3 随访的内容和方法
1.3.1 随访的内容 (1)体格发育方面:体质量;(2)神经发育方面:①暂时性的神经学问题:肌张力异常如张力低下或张力增高,原始反射的持续时间;②大的神经学后遗症:包括CP(痉挛性双侧瘫、四肢瘫、半身瘫或软瘫),脑积水,惊厥,瞎,聋;(3)眼科问题:眼底筛查;(4)听力筛查:听觉诱发电位,耳声发射(OAE),声阻抗。
1.3.2 随访的方法 开始随访的时间在出院后7～10 d,评估早产儿疾病恢复情况,在校正年龄4个月左右,证实有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常,在纠正年龄8个月,证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性,纠正年龄 1岁时应用贝利婴幼儿发展量表[3]评估;眼底检查每2周一次,直至正常;听力在NICU出院前筛查,在12个月时复查。
2 结果
2.1 体格发育 将生长指标≤10(生长曲线第10百分位)定义为生长发育迟缓[4]。以体质量作为评价指标在出院时、校正年龄6个月、12个月时生长发育迟缓分别为76.74%、16.28%、11.95%。
2.2 神经发育 在6月前出现异常神经征象有12例,主要表现为上下肢肌张力偏高,抬头困难,原始反射的持续时间延长等,经过早期针对性干预,除了2例在8个月诊断为脑瘫转到脑瘫康复科治疗,其余10例先后在4～8个月之间消失。1岁时应用贝利婴幼儿发展量表评估, 除外2例脑瘫, 其智力发展指数平均为(91.12±9.67),运动发展指数为(90.08±8.35)。
2.3 眼科问题 校正胎龄34周时眼底筛查发现ROP病例8例,其中1期、2期、3期分别为4例、2例、2例。1期、2期病例定期随诊,3期2病例经过激光治疗,在出生后6个月时进行眼底筛查8例均提示正常。
2.4 听力方面 生后初次听力筛查中有8例未通过,出生42 d内在接受复筛2例未通过,转至本院耳鼻喉科的听力诊断机构,实施干预的建议,在出生6个月时听力筛查正常。
3 讨论
极低、超低出生体质量早产儿由于各个器官发育不成熟,抢救存活只是成功的第一步,全面改善预后才是最终的目的。国内资料表明对极低、超低出生体重进行早期干预,可以促进其体格发育、智能发育、减少ROP、听力损害的发生[4-7]。
早产儿由于喂养不耐受、静脉营养应用不当、低出生体重和低胎龄以及疾病与治疗等因素,导致蛋白热卡不足,宫外生长发育迟缓(EUGR)随之出现[4],上海单红梅[8]报道1196例早产儿出院时以体重评价EUGR高达49.7%,在极低体重早产儿EUGR高达78.9%。中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科报道的2001年4月至2005年10月间存活出院的极低或超低出生体重儿41例定期随访,结果41例极低或超低出生体重儿以体重计生长迟缓出生时为58.5%,出院时为80.5%,校正胎龄足月(37～42周)时为56.1%,3个月时39.2%,6～12个月时22.0%,24个月时仍为22.0%[9]。本组病例出院时的生长迟缓发生率与国内报道的相似,但是校正年龄6月、12月时生长发育迟缓发生率本科明显偏少,可能与本组病例中有生长发育迟缓者在出院后使用早产儿出院后专用配方奶粉喂养有关。该奶粉的营养介于早产奶与足月配方奶之间,能帮助早产儿实现科学的追赶性成长,又避免追赶过度。
暂时性神经学异常发生在40%～80%的高危新生儿中,包括肌张力异常如张力低下或张力增高,表现为胎龄40周时头部控制差、4～8个月时背部支撑差或上/下肢肌张力的轻度增高,大部分可以可恢复正常,但是如果不进行早期干预,即可能发生脑瘫,黄为民等[10]报道危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿其中10%左右发生不同程度的脑性瘫痪(脑瘫),25%～50%表现为轻度神经发育障碍,涉及到运动、认知和行为,从而引起学习、运动功能障碍。本组病例通过早期干预,给予视听觉刺激、异常运动及异常姿势的纠正、运动发育落后的康复训练,仅 2例(占4.65%)在8月诊断为脑瘫转到脑瘫康复科治疗,其余10例异常神经征象先后在4～8个月之间消失。对于智力发展指数与运动发展指数本科报道的与徐丽[11]报道的早期干预对早产儿神经、行为发育效果基本一致,大部分处于中等水平。
本组病例住院期间规范用氧,避免过度的声、光刺激,定期眼底筛查与听力筛查,有问题者早期干预与随访,出生后6月时眼底筛查、听力筛查均正常,达到了较好的视、听预后效果。此外,部分经济困难以及治疗经过不顺利、预后欠佳者放弃治疗,在一定程度上提高了本组病例的治疗效果,而且仅随访到校正年龄一岁,故其后的各项发育指标有待于进一步观察。
参考文献
[1] 蔡威.中国新生儿营养支持临床应用指南.中国循证儿科杂志,2007,2(4):282-291.
[2] 中华医学会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南. 中华眼科杂志,2005,41(4):375-376.
[3] 梁莉丹,刘一苇,汤行录.贝利婴幼儿发展量表对脑性瘫痪患儿的预后评估.中国初级卫生保健,2009,23(4):88.
[4] 刘丹苓,孙建华.早产儿宫外生长发育迟缓与营养支持.中国新生儿杂志,2008,23(5):310-313.
[5] 李丽,蔡妙玲,曾红燕.早期干预促进早产儿智能发育的病例-对照研究.中国儿童保健杂志,2008,16(05):523-524.
[6] 石平.西宁地区986例新生儿耳声发射听力筛查结果分析.青海医药杂志,2008,38(5):55-56.
[7] 渠川琰.大力推广新生儿眼病筛查.中国生育健康杂志,2008,19(4):195.
[8] 单红梅,孙建华,蔡威,等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志,2007,45(3):183-188.
[9] 孙秀静,万伟琳,董梅,等.极低或超低出生体重儿41例追赶生长的临床研究.中国新生儿科杂志,2008,23(2):65-68.
[10] 黄为民,陈红武.早产儿与脑瘫.实用妇产科杂志,2009,25(08):456-458.
[11] 徐丽,梁丽梅,许晶,等.早期干预对早产儿神经、行为发育效果的比较研究.中国妇幼保健,2009,24(13):1809-1810.
【关键词】 早产儿; 早期干预;随访;生存质量
随着许多新的国内外先进的促进早产儿生存质量的救治方法应用于临床后,极低、超低出生体质量早产儿抢救成功率明显提高,但是体格发育、神经发育、眼科问题以及听力是否正常日益受到广泛的关注,早期干预与随访亦日益受到重视。本文报道本院住院存活的43例极低、超低体质量早产儿的早期干预与随访结果分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2008年11月本科住院存活的极低出生体质量早产儿32例、超低出生体质量早产儿11例,共43例;其中男29例,女14例,胎龄27～35周,平均胎龄30.5周。
1.2 早期干预的方法
1.2.1 住院期间提供尽可能的仿宫内屈曲位的体位护理以及仿宫内环境,尽可能减少过分的声音或光线暴露,提供周期性的低强度光和音乐,给予非营养性吸吮、抚触等。严格按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[1]进行的静脉营养和/胃肠道营养,严格按照《早产儿治疗吸氧和视网膜病变的防治指南》[2]给出用氧医嘱、即时的用氧监测,在出生后4～6周或校正胎龄32周开始进行眼科ROP筛查,每2周一次。
1.2.2 出院后的干预 出院前告知家长婴儿存在的危险因素,宣传早期干预的好处,介绍早期干预的目的和方法,建立婴儿资料登记表进行定期指导,6月龄以内婴儿每月1次,6个月以上婴儿每2个月1次,返院进行生长发育评估,对营养和神经运动进行检查和评估。①在智力发育方面主要是给予育儿刺激包括食物、玩具等,使之感受丰富多彩的外界环境,即各种颜色、多种形状、气味和声音等;②在动作发育方面,对有运动发育迟缓、姿势不正常、肌张力和反射异常等脑瘫的表现者进行针灸、早期运动强化训练;③在营养支持方面,对于有生长发育迟缓者给予早产儿出院后专用配方奶粉喂养,直到其实现追赶性生长;④眼科问题方面:对有ROP3区的1期、2期病变者每2周一次眼底检查,直至正常;对有阈值前病变者(1区的任何病变,2区的2期+,3期,3期+),每2周一次,直至正常; 对有阈值病变者(1区和2区的3期+病变连续达5个钟点,或累积达8个钟点)行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗; 对有4期和5期病变者进行手术治疗;⑤听力方面:未通过筛查者在出生42 d内在接受复筛,如仍未通过者则转至本院耳鼻喉科的听力诊断机构,在3个月内完成诊断性听力学检测和评估,最终确定是否真正有听力障碍及其程度和性质,并在6个月内确诊并提出和实施干预的建议。
1.3 随访的内容和方法
1.3.1 随访的内容 (1)体格发育方面:体质量;(2)神经发育方面:①暂时性的神经学问题:肌张力异常如张力低下或张力增高,原始反射的持续时间;②大的神经学后遗症:包括CP(痉挛性双侧瘫、四肢瘫、半身瘫或软瘫),脑积水,惊厥,瞎,聋;(3)眼科问题:眼底筛查;(4)听力筛查:听觉诱发电位,耳声发射(OAE),声阻抗。
1.3.2 随访的方法 开始随访的时间在出院后7～10 d,评估早产儿疾病恢复情况,在校正年龄4个月左右,证实有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常,在纠正年龄8个月,证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性,纠正年龄 1岁时应用贝利婴幼儿发展量表[3]评估;眼底检查每2周一次,直至正常;听力在NICU出院前筛查,在12个月时复查。
2 结果
2.1 体格发育 将生长指标≤10(生长曲线第10百分位)定义为生长发育迟缓[4]。以体质量作为评价指标在出院时、校正年龄6个月、12个月时生长发育迟缓分别为76.74%、16.28%、11.95%。
2.2 神经发育 在6月前出现异常神经征象有12例,主要表现为上下肢肌张力偏高,抬头困难,原始反射的持续时间延长等,经过早期针对性干预,除了2例在8个月诊断为脑瘫转到脑瘫康复科治疗,其余10例先后在4～8个月之间消失。1岁时应用贝利婴幼儿发展量表评估, 除外2例脑瘫, 其智力发展指数平均为(91.12±9.67),运动发展指数为(90.08±8.35)。
2.3 眼科问题 校正胎龄34周时眼底筛查发现ROP病例8例,其中1期、2期、3期分别为4例、2例、2例。1期、2期病例定期随诊,3期2病例经过激光治疗,在出生后6个月时进行眼底筛查8例均提示正常。
2.4 听力方面 生后初次听力筛查中有8例未通过,出生42 d内在接受复筛2例未通过,转至本院耳鼻喉科的听力诊断机构,实施干预的建议,在出生6个月时听力筛查正常。
3 讨论
极低、超低出生体质量早产儿由于各个器官发育不成熟,抢救存活只是成功的第一步,全面改善预后才是最终的目的。国内资料表明对极低、超低出生体重进行早期干预,可以促进其体格发育、智能发育、减少ROP、听力损害的发生[4-7]。
早产儿由于喂养不耐受、静脉营养应用不当、低出生体重和低胎龄以及疾病与治疗等因素,导致蛋白热卡不足,宫外生长发育迟缓(EUGR)随之出现[4],上海单红梅[8]报道1196例早产儿出院时以体重评价EUGR高达49.7%,在极低体重早产儿EUGR高达78.9%。中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科报道的2001年4月至2005年10月间存活出院的极低或超低出生体重儿41例定期随访,结果41例极低或超低出生体重儿以体重计生长迟缓出生时为58.5%,出院时为80.5%,校正胎龄足月(37～42周)时为56.1%,3个月时39.2%,6～12个月时22.0%,24个月时仍为22.0%[9]。本组病例出院时的生长迟缓发生率与国内报道的相似,但是校正年龄6月、12月时生长发育迟缓发生率本科明显偏少,可能与本组病例中有生长发育迟缓者在出院后使用早产儿出院后专用配方奶粉喂养有关。该奶粉的营养介于早产奶与足月配方奶之间,能帮助早产儿实现科学的追赶性成长,又避免追赶过度。
暂时性神经学异常发生在40%～80%的高危新生儿中,包括肌张力异常如张力低下或张力增高,表现为胎龄40周时头部控制差、4～8个月时背部支撑差或上/下肢肌张力的轻度增高,大部分可以可恢复正常,但是如果不进行早期干预,即可能发生脑瘫,黄为民等[10]报道危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿其中10%左右发生不同程度的脑性瘫痪(脑瘫),25%～50%表现为轻度神经发育障碍,涉及到运动、认知和行为,从而引起学习、运动功能障碍。本组病例通过早期干预,给予视听觉刺激、异常运动及异常姿势的纠正、运动发育落后的康复训练,仅 2例(占4.65%)在8月诊断为脑瘫转到脑瘫康复科治疗,其余10例异常神经征象先后在4～8个月之间消失。对于智力发展指数与运动发展指数本科报道的与徐丽[11]报道的早期干预对早产儿神经、行为发育效果基本一致,大部分处于中等水平。
本组病例住院期间规范用氧,避免过度的声、光刺激,定期眼底筛查与听力筛查,有问题者早期干预与随访,出生后6月时眼底筛查、听力筛查均正常,达到了较好的视、听预后效果。此外,部分经济困难以及治疗经过不顺利、预后欠佳者放弃治疗,在一定程度上提高了本组病例的治疗效果,而且仅随访到校正年龄一岁,故其后的各项发育指标有待于进一步观察。
参考文献
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[8] 单红梅,孙建华,蔡威,等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志,2007,45(3):183-188.
[9] 孙秀静,万伟琳,董梅,等.极低或超低出生体重儿41例追赶生长的临床研究.中国新生儿科杂志,2008,23(2):65-68.
[10] 黄为民,陈红武.早产儿与脑瘫.实用妇产科杂志,2009,25(08):456-458.
[11] 徐丽,梁丽梅,许晶,等.早期干预对早产儿神经、行为发育效果的比较研究.中国妇幼保健,2009,24(13):1809-1810.