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【中图分类号】R714.23 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019(2009)6-0009-01
1 临床资料
女性患者,31岁,住院号:540765。因“停经20+W,间断下腹胀1周,加重1天”,于2008-6-18日入院。平素月经规律, 5-6/33 d,末次月经2008-01-20, 5/4在省妇幼做B超提示双胎,孕四月自觉胎动至今,定期产检无异常,1周前无明显诱因出现下腹胀,无腹痛、阴道流血等,未行处理。昨日起腹胀加重,来我院,以“孕1产0孕20+W,双胎输血综合征”收治。入院查体:生命体征平稳,血压100/60mmHg,心肺未发现异常。产科情况:宫高30cm,腹围100cm, FHR143bpm及138bpm,骨盆测量未发现异常。2008-6-7省妇幼B超示双活胎,两胎儿之间可见一羊膜光带分隔,胎儿A头位,三尖瓣反流,静脉导管PI值增高,羊水过多(羊水深度9.3cm),胎儿B臀位,羊水少(羊水深度2.14cm),提示双胎输血综合征(TTTs分级2级)。2008-6-18本院B超检查报告:胎儿A头位,BPD5.5cm, HC20.0cm,AC16.5cm,FL3.5cm, FHR141bpm,胎盘后壁,羊水AFI18.6cm,胎儿B臀位,与子宫前壁紧贴,BPD4.8cm, HC18.0cm,AC14.5cm,FL3.3cm, FHR 156bpm,提示中孕双活胎,双胎输血综合征。诊断:G1P0孕20W+,头、臀位双胎,双胎输血综合征,先兆流产。2008-6-21孕妇诉腹胀加剧,不能平卧,伴下肢水肿、行走困难,昨日尿量少,仅100ml,B超提示羊水增长过快。双胎输血综合征诊断明确。遂于当日上午9点行羊膜腔穿刺术,放羊水1500ml(150分钟),并注入利凡诺引产,下午四点35分头位娩出一死女婴,腹压沙袋并静脉滴注催产素20U,20分钟后臀位娩出另一死婴,10分钟后胎盘胎膜自娩完整,为同一个胎盘,双羊膜囊,胎盘中隔两层,羊水量多,约6000ml。胎儿B行尸检,报告胎儿发育正常,体重低于正常周龄胎儿,两胎盘之间血管交通支增多,镜下血管增粗,数目增多。引产后当天产妇尿量恢复,为2000ml,子宫收缩好,予抗炎、促宫缩治疗。产妇恢复可,于2008-6-25出院。
2 讨论
双胎输血综合征(TTTs)又称胎儿间输血综合征,是指单卵单绒毛膜性双胎,两个胎儿的血循环在胎盘血管有吻合支相通,由于双胎间明显的血流动力学差异引起一系列的病理生理变化。TTTs产前诊断主要依靠B超检查,符合以下情况可诊断为TTTs:单绒毛膜双胎;两个胎儿腹围相差18~20mm;羊水过多和羊水过少同时存在;两个胎儿内脏尤其是心脏、肝脏等存在明显差异等。本例产前超声符合上述部分特点。两家医院均诊断为TTTs。未经处理的TTTs的预后不佳,TTTs出现愈早,预后愈差。较早出现者,如不治疗,围产儿死亡率几乎是100%。总的来说,在孕28周前诊断并进行处理,其围产儿死亡率仍在20%～45%,明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎[1]。有报道经治疗后TTTs的存活率已由不足20%上升至60%-70%,但仍然有很高的围产儿死亡率和新生儿患病率,而且存活儿的远期神经发育异常几率高, 尤其当一个胎儿宫内死亡时[2]。本例TTTs出现早,急性腹水,呼吸困难。TTTs主要死因是早产,因而处理策略的中心是延长妊娠周。方法较多,各有利弊,哪种方法更有优势各报道不一。主要方法:①连续排羊水,这是现阶段常用的方法,其机制是连续排羊水降低了羊水过多所造成的宫腔高压力,从而增加从母体输到2个胎儿的血流量,进而增加供血儿的血容量,平均动脉压和尿量。②羊膜造口,在分隔膜上造口使两羊膜囊中的羊水流动达到平衡,而使胎盘循环得到改善。③选择性胎儿镜下激光凝固吻合血管,即激光治疗,激光治疗能诱导胎儿血流动力学发生重要改变,致使血流动力学失衡发生逆转,受血儿原有的右心高负荷状态得到进行性改善。在胎儿镜下激光烧灼胎盘血管吻合支以阻断血流,能从根本上治疗此症,且能保全两个胎儿,75 %的胎儿因此存活。但也有一定的危险性,激光可伤害胎儿眼睛、导致早产。选择性激光治疗后,采用多普勒测量MCA-PSV是对双胎存活病例进行随访、诊断并处理晚期并发症的有效方法[3]。④脐带栓塞,行脐带结扎或激光光凝,选择性地杀死一个胎儿,使双胎输血终止。关于双胎输血综合征的治疗方法尚有待进一步探讨。
参考文献
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2004: 448
[2] 刘全,贺晶.双胎输血综合征的诊断和治疗进展[J].国外医学妇产科分册,2005,32(3):151-153
[3] Robyr R./Lewi L./Salomon L. et al.双胎输血综合征选择性激光凝固绒毛膜血管吻合支成功后,晚期胎儿并发症的发生率及其处理[J].世界核心医学期刊文摘•妇产科学,2006,8(2-8):15-16
作者单位:441309 湖北随州曾都厉山医院1
430000 武汉大学中南医院
1 临床资料
女性患者,31岁,住院号:540765。因“停经20+W,间断下腹胀1周,加重1天”,于2008-6-18日入院。平素月经规律, 5-6/33 d,末次月经2008-01-20, 5/4在省妇幼做B超提示双胎,孕四月自觉胎动至今,定期产检无异常,1周前无明显诱因出现下腹胀,无腹痛、阴道流血等,未行处理。昨日起腹胀加重,来我院,以“孕1产0孕20+W,双胎输血综合征”收治。入院查体:生命体征平稳,血压100/60mmHg,心肺未发现异常。产科情况:宫高30cm,腹围100cm, FHR143bpm及138bpm,骨盆测量未发现异常。2008-6-7省妇幼B超示双活胎,两胎儿之间可见一羊膜光带分隔,胎儿A头位,三尖瓣反流,静脉导管PI值增高,羊水过多(羊水深度9.3cm),胎儿B臀位,羊水少(羊水深度2.14cm),提示双胎输血综合征(TTTs分级2级)。2008-6-18本院B超检查报告:胎儿A头位,BPD5.5cm, HC20.0cm,AC16.5cm,FL3.5cm, FHR141bpm,胎盘后壁,羊水AFI18.6cm,胎儿B臀位,与子宫前壁紧贴,BPD4.8cm, HC18.0cm,AC14.5cm,FL3.3cm, FHR 156bpm,提示中孕双活胎,双胎输血综合征。诊断:G1P0孕20W+,头、臀位双胎,双胎输血综合征,先兆流产。2008-6-21孕妇诉腹胀加剧,不能平卧,伴下肢水肿、行走困难,昨日尿量少,仅100ml,B超提示羊水增长过快。双胎输血综合征诊断明确。遂于当日上午9点行羊膜腔穿刺术,放羊水1500ml(150分钟),并注入利凡诺引产,下午四点35分头位娩出一死女婴,腹压沙袋并静脉滴注催产素20U,20分钟后臀位娩出另一死婴,10分钟后胎盘胎膜自娩完整,为同一个胎盘,双羊膜囊,胎盘中隔两层,羊水量多,约6000ml。胎儿B行尸检,报告胎儿发育正常,体重低于正常周龄胎儿,两胎盘之间血管交通支增多,镜下血管增粗,数目增多。引产后当天产妇尿量恢复,为2000ml,子宫收缩好,予抗炎、促宫缩治疗。产妇恢复可,于2008-6-25出院。
2 讨论
双胎输血综合征(TTTs)又称胎儿间输血综合征,是指单卵单绒毛膜性双胎,两个胎儿的血循环在胎盘血管有吻合支相通,由于双胎间明显的血流动力学差异引起一系列的病理生理变化。TTTs产前诊断主要依靠B超检查,符合以下情况可诊断为TTTs:单绒毛膜双胎;两个胎儿腹围相差18~20mm;羊水过多和羊水过少同时存在;两个胎儿内脏尤其是心脏、肝脏等存在明显差异等。本例产前超声符合上述部分特点。两家医院均诊断为TTTs。未经处理的TTTs的预后不佳,TTTs出现愈早,预后愈差。较早出现者,如不治疗,围产儿死亡率几乎是100%。总的来说,在孕28周前诊断并进行处理,其围产儿死亡率仍在20%～45%,明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎[1]。有报道经治疗后TTTs的存活率已由不足20%上升至60%-70%,但仍然有很高的围产儿死亡率和新生儿患病率,而且存活儿的远期神经发育异常几率高, 尤其当一个胎儿宫内死亡时[2]。本例TTTs出现早,急性腹水,呼吸困难。TTTs主要死因是早产,因而处理策略的中心是延长妊娠周。方法较多,各有利弊,哪种方法更有优势各报道不一。主要方法:①连续排羊水,这是现阶段常用的方法,其机制是连续排羊水降低了羊水过多所造成的宫腔高压力,从而增加从母体输到2个胎儿的血流量,进而增加供血儿的血容量,平均动脉压和尿量。②羊膜造口,在分隔膜上造口使两羊膜囊中的羊水流动达到平衡,而使胎盘循环得到改善。③选择性胎儿镜下激光凝固吻合血管,即激光治疗,激光治疗能诱导胎儿血流动力学发生重要改变,致使血流动力学失衡发生逆转,受血儿原有的右心高负荷状态得到进行性改善。在胎儿镜下激光烧灼胎盘血管吻合支以阻断血流,能从根本上治疗此症,且能保全两个胎儿,75 %的胎儿因此存活。但也有一定的危险性,激光可伤害胎儿眼睛、导致早产。选择性激光治疗后,采用多普勒测量MCA-PSV是对双胎存活病例进行随访、诊断并处理晚期并发症的有效方法[3]。④脐带栓塞,行脐带结扎或激光光凝,选择性地杀死一个胎儿,使双胎输血终止。关于双胎输血综合征的治疗方法尚有待进一步探讨。
参考文献
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2004: 448
[2] 刘全,贺晶.双胎输血综合征的诊断和治疗进展[J].国外医学妇产科分册,2005,32(3):151-153
[3] Robyr R./Lewi L./Salomon L. et al.双胎输血综合征选择性激光凝固绒毛膜血管吻合支成功后,晚期胎儿并发症的发生率及其处理[J].世界核心医学期刊文摘•妇产科学,2006,8(2-8):15-16
作者单位:441309 湖北随州曾都厉山医院1
430000 武汉大学中南医院