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摘要 通过对化疗后骨髓抑制的认识及对健脾补肾汤的组方依据、特点的分析,介绍导师孟庆常主任医师治疗化疗后骨髓抑制经验。
关键词 化疗 骨髓抑制 健脾补肾汤 孟庆常
孟庆常教授系兰州军区兰州总医院中医科主任。从医30余年,长期致力于肿瘤患者化疗后的毒副反应的研究。导师经验之方健脾补肾汤应用于临床多年,对肿瘤患者化疗后引起的骨髓抑制带来了良好的疗效。
骨髓抑制是肿瘤患者化疗后的毒副作用之一,现代医学将骨髓抑制分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。化疗药物不仅杀灭癌细胞,同时也损害人体正常的组织细胞,尤其是增值旺盛的骨髓造血干细胞,从而导致骨髓抑制,临床上表现为白细胞、红细胞及血小板的降低。患者因化疗而使免疫力低下,导致感染、发热等症状。近年来由于集落刺激因子不断开发及临床应用,目前这一临床的难题已得到很好的解决。各种集落刺激因子虽然有疗效迅速、作用肯定的优点,但也存在费用高、疗效不稳定;停用后外周血细胞再次下降;患者应用后出现发热、全身疼痛不适、某些毒副反应等不足。部分患者因价格昂贵,中断用药,从而使化疗无法完成。中药虽然不像集落刺激因子作用迅速,但具有价格低廉、无明显毒副作用、可长期使用的优点。因此尽管目前对骨髓抑制现代医学已有较好的防治药物,但寻求有效的防治中药,在临床上仍然具有很高的实用价值及经济效益。化疗后骨髓抑制在中医辨病方面,古代文献无骨髓抑制的系统论述,因其主要临床表现为神疲乏力、食欲不振、腰膝酸软、毛发枯脱、头晕、畏寒肢冷、不同程度的出血和发热,以及舌淡、脉细弱无力等一系列证候,可将其归属于“虚劳”、“血证”、“外感发热”或“内伤发热”等病证门类。导师孟庆常主任医师基于祖国医学的基础理论,针对绝大部分骨髓抑制患者存在的“脾肾两虚”的病机特点,拟定“益气健脾、补血温肾”为主要治法之“健脾补肾汤”临床用于防治化疗导致的骨髓抑制,取得了较好的疗效。
1 健脾补肾汤组方依据
化疗药物作为邪毒可侵害机体,导致脏腑、气血损伤,尤以肾精受损、脾胃功能失调最为严重。化疗药物属中医学认识的热毒之邪范畴,可耗伤气阴,损伤气血。临床上主要表现为诸虚不足,抵抗力下降。如《素问·通评虚实论》曰:“精气夺则虚。”沈云辉等认为,白细胞减少症涉及五脏,但以脾虚与肾虚为主,脾虚则生化无源,气血不足;肾虚则精亏,温濡脏腑及卫外抗邪功能减弱。如《素问·五行大论》云:“肾生骨髓。”《诸病源候论》曰:“肾藏精,精者,血之所成也。”说明肾主藏精,主骨生髓,精髓可以化生为血。骨髓抑制在临床上表现为贫血,中医视之为血虚。对于血的生成及血与五脏的关系早在中医经典《黄帝内经》中就有详细的论述,如《灵枢·决气篇》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是为血。”《医宗必读》亦曰:“一有此身,必资谷气,谷人于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”这均说明只有脾的运化功能正常,精气血的化生才有基础,所以欲使气血化生,必须补脾益气。《医宗必读·虚劳》曰:“不属于气即属于血,五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”《素问·上古天真论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·阴阳应象大论》:“肾主骨髓。”肾中精气既可化生元气,促进脾胃化生水谷精微,进而奉心化赤为血,又可与血互化,即精血同源也。可见在五脏中脾、肾对于血的生成起着非常重要的作用。所以气血亏虚是本病的关键,脾肾亏虚是重要的病机。
2 健脾补肾汤组方特点
健脾补肾汤就是在上述病因病机的基础上进行立法处方。方以当归补血汤化裁,黄芪、白术、茯苓补气健脾;当归、枸杞子补血滋阴;补骨脂、桑寄生温肾助阳、益肝肾、强筋骨;穿山甲活血通脉。故可看出本方脾肾气血阴阳并补,健脾益肾,从而提高机体抗病能力。
现代药理研究发现:黄芪能减轻贫血动物模型的贫血程度,使脾脏红髓的RNA含量及酸性磷酸酶等多种酶活性增强,使机体提高抗病能力,这些作用给化疗减毒提供了基础。黄芪多糖有促进造血干细胞增殖和分化的作用;
当归多糖可通过直接或间接途径促进淋巴细胞和造血微环境中的基质细胞合成和分泌GM-CSF或GM-CsF样物质,进而促进粒单系血细胞的生成;
枸杞含有硫胺、核黄素、烟酸、抗坏血酸及微量元素。补骨脂对于造血细胞粒系祖细胞的生长有促进作用,同时有一定提高免疫力的作用。茯苓含有茯苓多糖等,对骨髓、胃肠黏膜有保护作用,与枸杞同用作用更强,与白术伍用疗效最佳。穿山甲有升白细胞的作用。
3 案例
苏某,女,49岁。2009年9月行左乳腺癌根治术,术后行DCF方案化疗,此次住院为行第4周期化疗,化疗期间白细胞降至2.3×109/L,属Ⅱ度骨髓抑制,为防止白细胞继续下降,并能按时完成患者化疗,故给予健脾补肾汤升白治疗,方药如下:黄芪30克,当归12克,枸杞子12克,白术15克,茯苓15克,补骨脂15克,桑寄生12克,穿山甲粉6克(冲服),水煎服,服6剂。第3天白细胞升至2.7×109几,第6天升至3.5×109/L,续服上述中药6剂,第10天复查血常规。白细胞升至4.3×109/L。继续口服中药,完成此次化疗。
李某,女,60岁。因阴道不规则流血8月余,就诊于我院门诊,于门诊行宫颈刮片提示宫颈癌,随门诊以宫颈癌收住我科。入院后完善相关检查提示肝脏继发行恶性肿瘤,鉴于患者年龄大及已发生远处转移,暂不考虑手术。患者轻度贫血,KPS评分70分.鉴于患者目前状态,拟行化疗治疗。遂行TP方案化疗。化疗第三天化验血常规提示白细胞:3.0×109/L,且患者神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细弱。孟庆常主任认为此乃脾肾亏虚、气血不足之象,遂给予健脾补肾汤治疗,方药如下:黄芪30克,当归12克,枸杞子12克,白术15克,茯苓15克,补骨脂15克,桑寄生12克,穿山甲粉6克(冲服),水煎服,服6剂。五天后复查血常规,白细胞为3.5×109/L,且患者疲乏减轻,畏寒肢冷减轻。续服上述中药6剂,1周后再次复查血常规,白细胞升至4.0×109/L。嘱其继续口服上述中药直至化疗完成。
4 讨论
中医理论认为:肾为先天之本,内寓真阴真阳,乃人体阴气、阳气之根;脾为后天之本,是气血生化之源,肾中精气有赖于后天水谷精微的不断补充与生化;而脾主运化水谷精微有赖于肾中阳气的温煦。生理上脾与肾、后天与先天是相互资助与促进的,病理亦互为因果与影响;脾与肾的虚损都与肿瘤的发生发展有直接关系,脾虚则生湿、生痰、致瘀、气血乏源,这些因素在肿瘤发病学上有密切关系,而“五脏之伤,穷必及肾”,脾肾两虚终至正气亏虚,邪气亢盛,特别是癌症晚期,脾肾两虚常反应的较突出,健脾使脾胃功能正常,则水谷精微四布,气血化源充沛,现代理论认为还可纠正脾虚时的免疫抑制状态,益肾使肾阴肾阳归肾,脾气的温煦而健旺,则肾中精髓不断得充,补益脾肾既有利于正气的恢复和抗邪,又有利于放化疗和手术治疗,提高机体抗癌能力,因而健脾益肾法实则是肿瘤治疗的根本之法。
关键词 化疗 骨髓抑制 健脾补肾汤 孟庆常
孟庆常教授系兰州军区兰州总医院中医科主任。从医30余年,长期致力于肿瘤患者化疗后的毒副反应的研究。导师经验之方健脾补肾汤应用于临床多年,对肿瘤患者化疗后引起的骨髓抑制带来了良好的疗效。
骨髓抑制是肿瘤患者化疗后的毒副作用之一,现代医学将骨髓抑制分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。化疗药物不仅杀灭癌细胞,同时也损害人体正常的组织细胞,尤其是增值旺盛的骨髓造血干细胞,从而导致骨髓抑制,临床上表现为白细胞、红细胞及血小板的降低。患者因化疗而使免疫力低下,导致感染、发热等症状。近年来由于集落刺激因子不断开发及临床应用,目前这一临床的难题已得到很好的解决。各种集落刺激因子虽然有疗效迅速、作用肯定的优点,但也存在费用高、疗效不稳定;停用后外周血细胞再次下降;患者应用后出现发热、全身疼痛不适、某些毒副反应等不足。部分患者因价格昂贵,中断用药,从而使化疗无法完成。中药虽然不像集落刺激因子作用迅速,但具有价格低廉、无明显毒副作用、可长期使用的优点。因此尽管目前对骨髓抑制现代医学已有较好的防治药物,但寻求有效的防治中药,在临床上仍然具有很高的实用价值及经济效益。化疗后骨髓抑制在中医辨病方面,古代文献无骨髓抑制的系统论述,因其主要临床表现为神疲乏力、食欲不振、腰膝酸软、毛发枯脱、头晕、畏寒肢冷、不同程度的出血和发热,以及舌淡、脉细弱无力等一系列证候,可将其归属于“虚劳”、“血证”、“外感发热”或“内伤发热”等病证门类。导师孟庆常主任医师基于祖国医学的基础理论,针对绝大部分骨髓抑制患者存在的“脾肾两虚”的病机特点,拟定“益气健脾、补血温肾”为主要治法之“健脾补肾汤”临床用于防治化疗导致的骨髓抑制,取得了较好的疗效。
1 健脾补肾汤组方依据
化疗药物作为邪毒可侵害机体,导致脏腑、气血损伤,尤以肾精受损、脾胃功能失调最为严重。化疗药物属中医学认识的热毒之邪范畴,可耗伤气阴,损伤气血。临床上主要表现为诸虚不足,抵抗力下降。如《素问·通评虚实论》曰:“精气夺则虚。”沈云辉等认为,白细胞减少症涉及五脏,但以脾虚与肾虚为主,脾虚则生化无源,气血不足;肾虚则精亏,温濡脏腑及卫外抗邪功能减弱。如《素问·五行大论》云:“肾生骨髓。”《诸病源候论》曰:“肾藏精,精者,血之所成也。”说明肾主藏精,主骨生髓,精髓可以化生为血。骨髓抑制在临床上表现为贫血,中医视之为血虚。对于血的生成及血与五脏的关系早在中医经典《黄帝内经》中就有详细的论述,如《灵枢·决气篇》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是为血。”《医宗必读》亦曰:“一有此身,必资谷气,谷人于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”这均说明只有脾的运化功能正常,精气血的化生才有基础,所以欲使气血化生,必须补脾益气。《医宗必读·虚劳》曰:“不属于气即属于血,五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”《素问·上古天真论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·阴阳应象大论》:“肾主骨髓。”肾中精气既可化生元气,促进脾胃化生水谷精微,进而奉心化赤为血,又可与血互化,即精血同源也。可见在五脏中脾、肾对于血的生成起着非常重要的作用。所以气血亏虚是本病的关键,脾肾亏虚是重要的病机。
2 健脾补肾汤组方特点
健脾补肾汤就是在上述病因病机的基础上进行立法处方。方以当归补血汤化裁,黄芪、白术、茯苓补气健脾;当归、枸杞子补血滋阴;补骨脂、桑寄生温肾助阳、益肝肾、强筋骨;穿山甲活血通脉。故可看出本方脾肾气血阴阳并补,健脾益肾,从而提高机体抗病能力。
现代药理研究发现:黄芪能减轻贫血动物模型的贫血程度,使脾脏红髓的RNA含量及酸性磷酸酶等多种酶活性增强,使机体提高抗病能力,这些作用给化疗减毒提供了基础。黄芪多糖有促进造血干细胞增殖和分化的作用;
当归多糖可通过直接或间接途径促进淋巴细胞和造血微环境中的基质细胞合成和分泌GM-CSF或GM-CsF样物质,进而促进粒单系血细胞的生成;
枸杞含有硫胺、核黄素、烟酸、抗坏血酸及微量元素。补骨脂对于造血细胞粒系祖细胞的生长有促进作用,同时有一定提高免疫力的作用。茯苓含有茯苓多糖等,对骨髓、胃肠黏膜有保护作用,与枸杞同用作用更强,与白术伍用疗效最佳。穿山甲有升白细胞的作用。
3 案例
苏某,女,49岁。2009年9月行左乳腺癌根治术,术后行DCF方案化疗,此次住院为行第4周期化疗,化疗期间白细胞降至2.3×109/L,属Ⅱ度骨髓抑制,为防止白细胞继续下降,并能按时完成患者化疗,故给予健脾补肾汤升白治疗,方药如下:黄芪30克,当归12克,枸杞子12克,白术15克,茯苓15克,补骨脂15克,桑寄生12克,穿山甲粉6克(冲服),水煎服,服6剂。第3天白细胞升至2.7×109几,第6天升至3.5×109/L,续服上述中药6剂,第10天复查血常规。白细胞升至4.3×109/L。继续口服中药,完成此次化疗。
李某,女,60岁。因阴道不规则流血8月余,就诊于我院门诊,于门诊行宫颈刮片提示宫颈癌,随门诊以宫颈癌收住我科。入院后完善相关检查提示肝脏继发行恶性肿瘤,鉴于患者年龄大及已发生远处转移,暂不考虑手术。患者轻度贫血,KPS评分70分.鉴于患者目前状态,拟行化疗治疗。遂行TP方案化疗。化疗第三天化验血常规提示白细胞:3.0×109/L,且患者神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细弱。孟庆常主任认为此乃脾肾亏虚、气血不足之象,遂给予健脾补肾汤治疗,方药如下:黄芪30克,当归12克,枸杞子12克,白术15克,茯苓15克,补骨脂15克,桑寄生12克,穿山甲粉6克(冲服),水煎服,服6剂。五天后复查血常规,白细胞为3.5×109/L,且患者疲乏减轻,畏寒肢冷减轻。续服上述中药6剂,1周后再次复查血常规,白细胞升至4.0×109/L。嘱其继续口服上述中药直至化疗完成。
4 讨论
中医理论认为:肾为先天之本,内寓真阴真阳,乃人体阴气、阳气之根;脾为后天之本,是气血生化之源,肾中精气有赖于后天水谷精微的不断补充与生化;而脾主运化水谷精微有赖于肾中阳气的温煦。生理上脾与肾、后天与先天是相互资助与促进的,病理亦互为因果与影响;脾与肾的虚损都与肿瘤的发生发展有直接关系,脾虚则生湿、生痰、致瘀、气血乏源,这些因素在肿瘤发病学上有密切关系,而“五脏之伤,穷必及肾”,脾肾两虚终至正气亏虚,邪气亢盛,特别是癌症晚期,脾肾两虚常反应的较突出,健脾使脾胃功能正常,则水谷精微四布,气血化源充沛,现代理论认为还可纠正脾虚时的免疫抑制状态,益肾使肾阴肾阳归肾,脾气的温煦而健旺,则肾中精髓不断得充,补益脾肾既有利于正气的恢复和抗邪,又有利于放化疗和手术治疗,提高机体抗癌能力,因而健脾益肾法实则是肿瘤治疗的根本之法。