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【摘 要】 以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式就是由全科医生对糖尿病患者进行系统管理，是糖尿病的一种新型管理模式，其既可以减少患者的并发症率、致残率以及死亡率，还可以提高患者的生活质量，减少医疗费用。本文旨在研究以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理方法。
【关键词】 全科医生 糖尿病 管理模式
【中图分类号】 R192.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0304-01
糖尿病属于慢性终生性疾病，随着人们生活水平的逐渐提高，生活方式的逐渐改变，糖尿病的患病率也随之升高，导致个人、家庭、社会都承担着较大的经济、精神压力[1]。在我国，糖尿病所造成的死亡率、致残率以及临床并发症的发生率居世界首位。一直以来，糖尿病的预防都是社区卫生服务机构的工作重点，特别是糖尿病患者的管理工作不容小视，增强以社区为基础的防治工作，已经被列入我国十五攻关的重要项目。现阶段，随着全科医学的逐渐发展，学习先进国家的社区糖尿病风险管理方法，充分发挥社区卫生服务中心全科医生团队力量，通过全科医学长期连续性照顾、生理-心理-社会的医学管理模式，建立全科医生为主体，综合医院内分泌专科为技术支撑的一种全新的糖尿病管理模式，现将其予以综述如下。
1 糖尿病管理团队的建立
以全科医生为主体建立糖尿病管理团队，每个团队主要由2名成员构成。1名为主治医师以上职称的全科医生，负责为糖尿病患者建立健康档案及专案，同时还要负责日常诊治、调查随访、转诊以及糖尿病患者教育等工作；1名为工作经验3年以上的护理人员，主要负责对糖尿病患者进行风险评估，患者档案的整理及记录，给予家庭护理等工作内容。专家队伍：慢性病、内分泌专科医生，与全科医生保持紧密联系，确保为糖尿病患者诊断、治疗提供技术支持。
2 无缝隙糖尿病管理体系的建立
2.1 疾病的发现及确诊
全科医生利用健康体检、全科诊室等形式，及时发现糖尿病可疑患者，明确诊断且简单的可以自己处理，疑难的经初步处理后转诊综合医院内分泌专科，给予确诊及相关的治疗方案。
2.2 患者的转回
内分泌专科门诊确诊，或是通过医院住院治疗后糖尿病病情稳定后，再转回全科医生给予进一步管理。全科医生对其健康体检、登记、录入健康档案以及家庭健康档案[2]，合成家系图，制定糖尿病专案，给予风险评估及健康教育，并且进行定期随访。
2.3 住院管理
社区糖尿病患者需要接受住院治疗时，应该由全科医生负责与内分泌专科医生联系，优先安排患者住院，同时定期参与查房，增强对其的住院管理。
2.4 出院管理
糖尿病患者應在出院24小时内，转给全科医生，并由全科医生在24小时内与患者通电话，或是上门访视。
3 分级管理
一级管理就是指空腹血糖小于或等于6.1mmol/L；餐后2小时血糖小于或等于8.0mmol/L，并且没有其他临床并发症的患者，每隔3个月进行一次随访，每年最少不低于4次。二级管理就是指空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；餐后2小时血糖水平8.0-10.0mmol/L，伴有其它临床并发症但病情稳定的患者，每隔2个月进行一次随访，每年最少不低于6次。三级管理就是指空度血糖水平大于7.0mmol/L，或是餐后2小时血糖水平大于10.0mmol/L的患者，应每月进行一次随访。
4 随访内容及检测指标
一般随访的内容包括：临床症状、体征的变化，药物的应用情况，化验结果的变化，及生活饮食、睡眠质量以及运动、吸烟等情况[3]。按照随访内容给予季度、年度的管理效果评价，并综合分析其防治效果，发现存在的问题，然后完善工作方法。日常需要检测的指标：血糖需每周检测一次，血压需每周检测一次，糖化血红蛋白、尿微量白蛋白需每月检测一次，心电图及血生化常规需每半年检测一次。
5 糖尿病患者自我管理
全科医生应每月提供一次，以家庭健康教育、知识测评、小组讨论、专家讲课、影音资料、风险评估、医疗咨询等为主的一种或多种健康教育模式，增强糖尿病患者自我管理能力。主要内容为：（1）建立并培养糖尿病患者对自身健康负责的态度。（2）增强患者的依从性，例如随访管理的依从性，药物应用的依从性。（3）明确糖尿病、其它临床并发症的发生、发展以及存在的危险因素。（4）了解自我监测血糖、血压以及自我评估的能力，指导患者皮肤、足部等自我护理能力。（5）明确非药物治疗的相关知识、意义，指导患者合理搭配膳食。（6）掌握降糖药物的药效及毒副作用，了解胰岛素的注射方法及需要注意的事项。（7）掌握自身的尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、血脂、血糖、血压以及体重等代谢指标的情况及意义[4]。（8）了解酮症酸中毒、低血糖等急性临床并发症的前兆，指导其紧急救护及基本处理措施。（9）明确就医、寻求帮助的途径，增强就医意识，可以结合病情需要，适当选择医疗机构。（10）糖尿病患者在外出旅行时，需要注意的相关事项。
6 糖尿病患者的家庭健康教育
诚邀糖尿病患者家属参与有关糖尿病疾病知识的学习，监督患者的遵医行为，同时对患者的心理健康给予高度重视。
7 总结
以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理，是通过社区卫生服务中心、综合医院之间共同参与的一种糖尿病社区综合防治体系。这种模式充分发挥了全科医生长期连续性照顾的作用，促进患者参与度，让被动治疗逐渐转变成主动治疗，并对控制疾病的发展、临床并发症的产生、发展具有非常重要的意义。本人认为全科医生应该结合价廉、便捷等特点，采集并分析社区内的人口结构及生活方式，注意发现社区内存在的关键健康问题，通过全科医生贯彻家庭为中心的服务理念，实施主动服务，并与患者或其家属建立良好的关系，给予系统化管理。把糖尿病患者的血糖控制在理想水平，对其进行终生有效的综合干预管理，使更多的人受益。
参考文献
[1] 周玉芳. 以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式管理效果分析[J]. 中国民康医学， 2013， 25（22）： 43-44.
[2] 曹静， 徐崇凯， 顾芙蓉， 等. 以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式[J]. 中国医药导报， 2010， 7（17）： 113-114.
[3] 李苑红. 以社区健康服务中心、全科医生为主体的糖尿病管理模式探讨[J]. 吉林医学， 2013， 34（25）： 5216-5217.
[4] 周海虹， 杜雪萍， 李燕娜， 等. 2 型糖尿病社区管理与内科门诊治疗的效果比较[J]. 中国全科医学， 2011， 7（15）： 1066-1067.
【关键词】 全科医生 糖尿病 管理模式
【中图分类号】 R192.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0304-01
糖尿病属于慢性终生性疾病，随着人们生活水平的逐渐提高，生活方式的逐渐改变，糖尿病的患病率也随之升高，导致个人、家庭、社会都承担着较大的经济、精神压力[1]。在我国，糖尿病所造成的死亡率、致残率以及临床并发症的发生率居世界首位。一直以来，糖尿病的预防都是社区卫生服务机构的工作重点，特别是糖尿病患者的管理工作不容小视，增强以社区为基础的防治工作，已经被列入我国十五攻关的重要项目。现阶段，随着全科医学的逐渐发展，学习先进国家的社区糖尿病风险管理方法，充分发挥社区卫生服务中心全科医生团队力量，通过全科医学长期连续性照顾、生理-心理-社会的医学管理模式，建立全科医生为主体，综合医院内分泌专科为技术支撑的一种全新的糖尿病管理模式，现将其予以综述如下。
1 糖尿病管理团队的建立
以全科医生为主体建立糖尿病管理团队，每个团队主要由2名成员构成。1名为主治医师以上职称的全科医生，负责为糖尿病患者建立健康档案及专案，同时还要负责日常诊治、调查随访、转诊以及糖尿病患者教育等工作；1名为工作经验3年以上的护理人员，主要负责对糖尿病患者进行风险评估，患者档案的整理及记录，给予家庭护理等工作内容。专家队伍：慢性病、内分泌专科医生，与全科医生保持紧密联系，确保为糖尿病患者诊断、治疗提供技术支持。
2 无缝隙糖尿病管理体系的建立
2.1 疾病的发现及确诊
全科医生利用健康体检、全科诊室等形式，及时发现糖尿病可疑患者，明确诊断且简单的可以自己处理，疑难的经初步处理后转诊综合医院内分泌专科，给予确诊及相关的治疗方案。
2.2 患者的转回
内分泌专科门诊确诊，或是通过医院住院治疗后糖尿病病情稳定后，再转回全科医生给予进一步管理。全科医生对其健康体检、登记、录入健康档案以及家庭健康档案[2]，合成家系图，制定糖尿病专案，给予风险评估及健康教育，并且进行定期随访。
2.3 住院管理
社区糖尿病患者需要接受住院治疗时，应该由全科医生负责与内分泌专科医生联系，优先安排患者住院，同时定期参与查房，增强对其的住院管理。
2.4 出院管理
糖尿病患者應在出院24小时内，转给全科医生，并由全科医生在24小时内与患者通电话，或是上门访视。
3 分级管理
一级管理就是指空腹血糖小于或等于6.1mmol/L；餐后2小时血糖小于或等于8.0mmol/L，并且没有其他临床并发症的患者，每隔3个月进行一次随访，每年最少不低于4次。二级管理就是指空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；餐后2小时血糖水平8.0-10.0mmol/L，伴有其它临床并发症但病情稳定的患者，每隔2个月进行一次随访，每年最少不低于6次。三级管理就是指空度血糖水平大于7.0mmol/L，或是餐后2小时血糖水平大于10.0mmol/L的患者，应每月进行一次随访。
4 随访内容及检测指标
一般随访的内容包括：临床症状、体征的变化，药物的应用情况，化验结果的变化，及生活饮食、睡眠质量以及运动、吸烟等情况[3]。按照随访内容给予季度、年度的管理效果评价，并综合分析其防治效果，发现存在的问题，然后完善工作方法。日常需要检测的指标：血糖需每周检测一次，血压需每周检测一次，糖化血红蛋白、尿微量白蛋白需每月检测一次，心电图及血生化常规需每半年检测一次。
5 糖尿病患者自我管理
全科医生应每月提供一次，以家庭健康教育、知识测评、小组讨论、专家讲课、影音资料、风险评估、医疗咨询等为主的一种或多种健康教育模式，增强糖尿病患者自我管理能力。主要内容为：（1）建立并培养糖尿病患者对自身健康负责的态度。（2）增强患者的依从性，例如随访管理的依从性，药物应用的依从性。（3）明确糖尿病、其它临床并发症的发生、发展以及存在的危险因素。（4）了解自我监测血糖、血压以及自我评估的能力，指导患者皮肤、足部等自我护理能力。（5）明确非药物治疗的相关知识、意义，指导患者合理搭配膳食。（6）掌握降糖药物的药效及毒副作用，了解胰岛素的注射方法及需要注意的事项。（7）掌握自身的尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、血脂、血糖、血压以及体重等代谢指标的情况及意义[4]。（8）了解酮症酸中毒、低血糖等急性临床并发症的前兆，指导其紧急救护及基本处理措施。（9）明确就医、寻求帮助的途径，增强就医意识，可以结合病情需要，适当选择医疗机构。（10）糖尿病患者在外出旅行时，需要注意的相关事项。
6 糖尿病患者的家庭健康教育
诚邀糖尿病患者家属参与有关糖尿病疾病知识的学习，监督患者的遵医行为，同时对患者的心理健康给予高度重视。
7 总结
以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理，是通过社区卫生服务中心、综合医院之间共同参与的一种糖尿病社区综合防治体系。这种模式充分发挥了全科医生长期连续性照顾的作用，促进患者参与度，让被动治疗逐渐转变成主动治疗，并对控制疾病的发展、临床并发症的产生、发展具有非常重要的意义。本人认为全科医生应该结合价廉、便捷等特点，采集并分析社区内的人口结构及生活方式，注意发现社区内存在的关键健康问题，通过全科医生贯彻家庭为中心的服务理念，实施主动服务，并与患者或其家属建立良好的关系，给予系统化管理。把糖尿病患者的血糖控制在理想水平，对其进行终生有效的综合干预管理，使更多的人受益。
参考文献
[1] 周玉芳. 以社区卫生服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式管理效果分析[J]. 中国民康医学， 2013， 25（22）： 43-44.
[2] 曹静， 徐崇凯， 顾芙蓉， 等. 以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式[J]. 中国医药导报， 2010， 7（17）： 113-114.
[3] 李苑红. 以社区健康服务中心、全科医生为主体的糖尿病管理模式探讨[J]. 吉林医学， 2013， 34（25）： 5216-5217.
[4] 周海虹， 杜雪萍， 李燕娜， 等. 2 型糖尿病社区管理与内科门诊治疗的效果比较[J]. 中国全科医学， 2011， 7（15）： 1066-1067.