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摘要：总结1例肾病综合征合并出血性颅内静脉窦血栓形成伴癫痫发作的观察及护理。肾病综合征在疾病发展过程中，由于机体凝血机制发生一系列的病理改变（如抗凝血酶不足，凝血因子与纤维蛋白原升高）和药物的应用（如激素＼利尿剂等），导致血液呈高凝状态并形成血栓，此病漏诊率高，肾病综合征合并颅内静脉窦血栓（CVST）时病情凶险，在救治过程中病情变化快，护理难点多。危重期护理要点是病情观察及患者安全护理；稳定状态下护理重点是并发症的预防与护理；康复期护理重点做好健康教育，让患者做到知、信、行，以促进患者康复回归社会和防止复发。经过治疗和护理患者病情好转出院，值得总结分享。
关键词： 肾病综合征；出血性静脉窦血栓；癫痫；护理
颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型[1]。肾病综合征在疾病发展过程中，由于机体凝血机制发生一系列的病理改变（如抗凝血酶不足，凝血因子与纤维蛋白原升高）和药物的应用（如激素＼利尿剂等），导致血液呈高凝状态并形成血栓，我科于2015年3月收治了肾病综合征合并颅内静脉窦血栓伴癫痫发作病危患者，经救治，患者康复。
1、病例介绍
患者，男，42岁，间断头痛3天，突发抽搐伴意识障碍20小时收入院.患者急性起病，起初表现为头痛，后无明显诱因突发抽搐，表现为右上肢屈曲，左上肢、双下肢伸直，伴双眼上翻、脸色发紫，不伴大小便失禁。最初持续约5-10min，意识存在，后逐渐加重，持续10余分钟，意识障碍，烦躁不安。安定及力月西镇静有效。诊断肾病综合征1个月。
查体：T为38.2℃，P为100次/分，R为30次/分，BP为106/70mmHg。双下肢水肿。神经系统查体：浅昏迷。双侧压眶无反应，疼痛刺激上下肢有反应。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双上肢腱反射对称减弱，双侧膝反射对称减弱，双跟腱反射对称引出。未引出髌阵挛、踝阵挛。双侧病理征（-）。脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅CT平扫：左额部及大脑镰旁蛛网膜下腔出血可能大，MRA及DSA均提示矢状窦内静脉血栓，MRA可见上矢状窦部分未显影，DSA示上矢状窦及下矢状窦部分充盈缺损，MR可见左侧顶叶异常信号，脑脊液生化未见异常，外观淡红色微混，细胞总数1200/mm3，有核细胞数、单个核细胞、多个核细胞。
血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分比异常。尿常规：蛋白质及其比重、红细胞满视野/HP异常。血生化：白蛋白、钙、碳酸氢根、超敏C反应蛋白、钠尿肽异常。凝血：APTT 、纤维蛋白原定量、D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物异常。
2危重期的护理
2.1意识障碍及癫痫的护理
患者浅昏迷状，伴抽搐、躁动易发生坠床或撞伤， 保持床铺低位，予以床档保护，防止患者坠床；使用柔软的约束带对患者进行保护性约束，防止病人自伤或伤人；置肢体于自动功能位，定时变换体位。癫痫发作在CVT患者中较其他类型的脑血管意外更多见，床旁备压舌板，压舌板一端包裹纱布，以防压舌板过硬损伤口腔黏膜，密切观察患者的发作特点，详细记录。 遵医嘱准确给予镇静、抗癫痫药物。责任护士正确评估镇静效果，严密监测病情变化，给药期间应在最初1h内每10min评估一次患者的镇静程度，持续动态监测心率、血压、呼吸、血氧等指标变化，特别注意观察患者的意识状态。
2.2、用药安全的护理
2.2.1抗凝药物的护理
用药期间严密观察患者有无出血征象 ，严密观察穿刺点有无出血、渗血、血肿，患者有无消化道、泌尿道等部位出血征象，向家属讲明低分子量肝素的作用、不良反应及注意事项，告知家属用药期间禁止热敷腹部，尽量不要发生身体碰撞，以免增加出血的危险。定期检查凝血时间、凝血酶源及血小板计数，并注意观察有无出血倾向[2]。
2.2.2 脱水利尿剂的护理
遵医嘱应用脱水剂，准确、及时地记录24小时出入量，以确保水、电解质平衡。使用脱水剂后，患者排除大量尿液，密切观察皮肤及黏膜的改变，大量使用脱水剂后，大量尿液排除的同时可致钠钾等离子丢失增多和吸收减少，而致电解质紊乱，观察患者是否出现表情淡漠，食欲不振，头痛，视力模糊，腹胀，膀胱麻痹，全身无力，以及血压下降，心率不齐等， 准确完成输液计划。
2.3、高热的护理
降温毯物理降温前检查降温毯性能是否良好，然后将冰毯铺在床单下、气垫床上，使病人的颈部以下的躯体均在冰毯上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓，在使用过程中床单潮湿要及时更换，以免引起病人不适。
2.4、皮肤护理
患者水肿严重，全身皮肤抵抗力降低，弹性逐渐丧失，极易损伤或感染，长期卧床者易发生压疮，加强皮肤护理保持皮肤清洁，衣着宽大柔软，被褥干燥，床铺平整，定时协助患者翻身更换体位，在受压高风险部位使用泡沫敷料从而减小卧床患者皮肤承受的剪切力，可在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料以强化对压疮的预防；保持皮肤湿润度和清洁，患者大便后及时用温水及PH为中性的、温和的清洁剂清洁肛周皮肤，并使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，减少皮肤的潮湿感，从而保证了皮肤湿润度和清洁；禁止对受压部位直接用力按摩[3]。
2.5、预防非计划性拔管
加强管道护理，增加患者的舒适度
制定引流管护理质量标准，规范操作流程以及意外脱管时的应急预案，对置管患者进行规范化管理。引流管标志清晰，统一在距离引流口上方约5 cm处用醒目标签注明管道名称，置入深度或者外留长度置管日期及各引流管用别针别于患者床边，以保持一定的活动度。置胃管患者可用香油涂抹双唇以增加患者的舒适感。及时倾倒引流液，患者躁动时用约束带适当约束，并告知家属专人守护[4]。 3、稳定期的护理
3.1预防肺部感染
3.1.1 病房环境
保持病室环境整洁，空气新鲜、洁净，室内放置温湿度计保证室温为18-20℃，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能；减少访视，门口张贴温馨提示取得亲属支持。
3.1.2 咳嗽指导
指导患者呼吸功能训练，掌握正确的咳嗽、咳痰方法，练习腹式呼吸，每次做5-15min，每次训练以5-7次，当痰液在气管上部时，深吸气后屏气，然后以爆发的力量咳嗽，将痰液排出；当痰液位于深部时，充分深吸气后再用力吐气，并尽量拉长尾音，以使痰液逐渐靠近咽部，而后再用力咳出。
3.1.3 排痰仪的使用
使用振动排痰仪，操作时间安排在餐前1-2h，或餐后2h进行，振动机的叩击头避开胃肠、心脏；治疗后使用含消毒液毛巾擦拭叩击头、机箱、导线等，定期专人进行机器维护和保养；雾化吸人每天2次，稀释痰液，防止呼吸道黏膜干燥。
3.1.4 其他护理指导
每日进行常规口腔清洁，以保持良好地口腔卫生状况；戒烟，加强运动；指导患者床上主动运动，鼓励患者自行翻身
3.2预防下肢深静脉血栓
注意观察患者有无深静脉血栓形成的体征，如有异常及时通知医生；注意保暖， 遵医嘱使用间歇充气压力泵， 使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿 ，腿套避免与皮肤直接接触，以免引起皮肤不适； 遵医嘱给予抗凝药物，用药期间观察患者局部注射部位有无出血点，定时更换注射部位，用药期间观察患者有无出血征象。
3.3预防泌尿系感染
3.3.1维持引流系统的密闭性和完整性
使用字母式抗返流密闭式引流袋，减少倾倒尿液次数，防止逆行性感染。
3.3.2保持尿道口的清洁
每天清洁导尿管的表面或使用清水清洁导管表面，保持尿道口周边区域的卫生 ，不使用消毒剂清洁尿道周边区域，否则可能会引起尿道菌群失调。
3.3.3保持引流通畅
避免导尿管及引流管扭曲；引流袋的位置始终低于膀胱水平，避免接触地面；活动或搬动时夹闭引流管，防止尿液逆流，及时打开引流管，保持通畅 [5]。
3.4肾病综合征护理
准确记录24h尿量和测量体重了解水肿程度和治疗效果。测体重1-2次/天，注意每次测体重的时间、衣着、饮食及排泄情况均一样。患者低蛋白血症，身体虚弱，免疫功能低下，加之使用糖皮质激素、免疫抑制剂，机体处于易感染状态，保持病室内空气新鲜，定期紫外线照射，限制探视人员出入，预防感染。在饮食上限盐，优质蛋白饮食。
3.5心理护理
我们对患者实施现代医学的心理护理模式，即“生物-心理-社会”，重在实施心理干预在防治疾病中的作用。告知病人要以良好的心境对待疾病，不要有过重的思想包袱，病情稳定时做一些力所能及的工作，体现自我价值，保持健康的心态，积极应对疾病。
4康复期的护理
4.1预防跌倒
协助患者进行合理的锻炼，以保持或增加患者肌力和平衡感。 按需合理使用辅助用具， 对患者和主要照顾着进行预防跌倒的健康教育，使用跌倒警示牌，标志不仅起到了警示护士的作用，也达到了提示其他工作人员及患者、家属的目的。这个警示标识应明显且易懂，警示标识的应用能显著减少跌倒地发生。穿着合身宽松的衣服，裤腿不易过长，穿着橡胶底防滑鞋。及时给患者介绍住院环境，并对熟悉程度进行反馈，如生活环境：道路、厕所、地灯以及紧急时哪里可以获得帮助等[6]。
4.2出院指导
告知患者合理饮食的重要性，不暴饮暴食， 治疗原发疾病，避免各种引起血液高凝状态， 不可自行停药，擅自改药，尤其是抗凝药物，定期复诊，若出现出血倾向，及时复诊。合理运动，循序渐进，冬日注意保暖，防止感冒。
5小结
CVT是脑血管病中的特殊类型，由肾病综合征导致血液高凝状态的CVT更是罕见。该患者是重症CVT，高颅压、意识障碍、癫痫发作等情况合并存在同时因原发病导致低蛋白血症，全身水肿。经过医护紧密合作预后理想，这一成功临床护理经验将为临床防治肾病综合征并发颅内静脉窦血栓伴癫痫发作提供科学的临床护理依据。
参考文献：
[1]赵亚敏，刘孟丽.35例经股动脉穿刺全脑血管造影术护理体会[J].临床护理， 2013，11（10）：727-728.
[2]孟宪静，李金香，沙秀英等.循证护理在皮下注射低分子肝素钙方法中的应用[J].护理研究 2015，29（2）：494-495.
[3]李英明，郑莹，罗六妹.循证护理在预防压疮34例中的应用[J].中国医学工程，2015，23（7）：138-139.
[4]钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：979-980.
[5]Carolyn V.Gould，Craig A.Umscheid，Rajender K.et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009.Infection Control，2010，31（4）：319-320.
[6]Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society， British Geriatrics society， and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc，2011，59：148-157.
关键词： 肾病综合征；出血性静脉窦血栓；癫痫；护理
颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型[1]。肾病综合征在疾病发展过程中，由于机体凝血机制发生一系列的病理改变（如抗凝血酶不足，凝血因子与纤维蛋白原升高）和药物的应用（如激素＼利尿剂等），导致血液呈高凝状态并形成血栓，我科于2015年3月收治了肾病综合征合并颅内静脉窦血栓伴癫痫发作病危患者，经救治，患者康复。
1、病例介绍
患者，男，42岁，间断头痛3天，突发抽搐伴意识障碍20小时收入院.患者急性起病，起初表现为头痛，后无明显诱因突发抽搐，表现为右上肢屈曲，左上肢、双下肢伸直，伴双眼上翻、脸色发紫，不伴大小便失禁。最初持续约5-10min，意识存在，后逐渐加重，持续10余分钟，意识障碍，烦躁不安。安定及力月西镇静有效。诊断肾病综合征1个月。
查体：T为38.2℃，P为100次/分，R为30次/分，BP为106/70mmHg。双下肢水肿。神经系统查体：浅昏迷。双侧压眶无反应，疼痛刺激上下肢有反应。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双上肢腱反射对称减弱，双侧膝反射对称减弱，双跟腱反射对称引出。未引出髌阵挛、踝阵挛。双侧病理征（-）。脑膜刺激征（-）。辅助检查：头颅CT平扫：左额部及大脑镰旁蛛网膜下腔出血可能大，MRA及DSA均提示矢状窦内静脉血栓，MRA可见上矢状窦部分未显影，DSA示上矢状窦及下矢状窦部分充盈缺损，MR可见左侧顶叶异常信号，脑脊液生化未见异常，外观淡红色微混，细胞总数1200/mm3，有核细胞数、单个核细胞、多个核细胞。
血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分比异常。尿常规：蛋白质及其比重、红细胞满视野/HP异常。血生化：白蛋白、钙、碳酸氢根、超敏C反应蛋白、钠尿肽异常。凝血：APTT 、纤维蛋白原定量、D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物异常。
2危重期的护理
2.1意识障碍及癫痫的护理
患者浅昏迷状，伴抽搐、躁动易发生坠床或撞伤， 保持床铺低位，予以床档保护，防止患者坠床；使用柔软的约束带对患者进行保护性约束，防止病人自伤或伤人；置肢体于自动功能位，定时变换体位。癫痫发作在CVT患者中较其他类型的脑血管意外更多见，床旁备压舌板，压舌板一端包裹纱布，以防压舌板过硬损伤口腔黏膜，密切观察患者的发作特点，详细记录。 遵医嘱准确给予镇静、抗癫痫药物。责任护士正确评估镇静效果，严密监测病情变化，给药期间应在最初1h内每10min评估一次患者的镇静程度，持续动态监测心率、血压、呼吸、血氧等指标变化，特别注意观察患者的意识状态。
2.2、用药安全的护理
2.2.1抗凝药物的护理
用药期间严密观察患者有无出血征象 ，严密观察穿刺点有无出血、渗血、血肿，患者有无消化道、泌尿道等部位出血征象，向家属讲明低分子量肝素的作用、不良反应及注意事项，告知家属用药期间禁止热敷腹部，尽量不要发生身体碰撞，以免增加出血的危险。定期检查凝血时间、凝血酶源及血小板计数，并注意观察有无出血倾向[2]。
2.2.2 脱水利尿剂的护理
遵医嘱应用脱水剂，准确、及时地记录24小时出入量，以确保水、电解质平衡。使用脱水剂后，患者排除大量尿液，密切观察皮肤及黏膜的改变，大量使用脱水剂后，大量尿液排除的同时可致钠钾等离子丢失增多和吸收减少，而致电解质紊乱，观察患者是否出现表情淡漠，食欲不振，头痛，视力模糊，腹胀，膀胱麻痹，全身无力，以及血压下降，心率不齐等， 准确完成输液计划。
2.3、高热的护理
降温毯物理降温前检查降温毯性能是否良好，然后将冰毯铺在床单下、气垫床上，使病人的颈部以下的躯体均在冰毯上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓，在使用过程中床单潮湿要及时更换，以免引起病人不适。
2.4、皮肤护理
患者水肿严重，全身皮肤抵抗力降低，弹性逐渐丧失，极易损伤或感染，长期卧床者易发生压疮，加强皮肤护理保持皮肤清洁，衣着宽大柔软，被褥干燥，床铺平整，定时协助患者翻身更换体位，在受压高风险部位使用泡沫敷料从而减小卧床患者皮肤承受的剪切力，可在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料以强化对压疮的预防；保持皮肤湿润度和清洁，患者大便后及时用温水及PH为中性的、温和的清洁剂清洁肛周皮肤，并使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，减少皮肤的潮湿感，从而保证了皮肤湿润度和清洁；禁止对受压部位直接用力按摩[3]。
2.5、预防非计划性拔管
加强管道护理，增加患者的舒适度
制定引流管护理质量标准，规范操作流程以及意外脱管时的应急预案，对置管患者进行规范化管理。引流管标志清晰，统一在距离引流口上方约5 cm处用醒目标签注明管道名称，置入深度或者外留长度置管日期及各引流管用别针别于患者床边，以保持一定的活动度。置胃管患者可用香油涂抹双唇以增加患者的舒适感。及时倾倒引流液，患者躁动时用约束带适当约束，并告知家属专人守护[4]。 3、稳定期的护理
3.1预防肺部感染
3.1.1 病房环境
保持病室环境整洁，空气新鲜、洁净，室内放置温湿度计保证室温为18-20℃，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能；减少访视，门口张贴温馨提示取得亲属支持。
3.1.2 咳嗽指导
指导患者呼吸功能训练，掌握正确的咳嗽、咳痰方法，练习腹式呼吸，每次做5-15min，每次训练以5-7次，当痰液在气管上部时，深吸气后屏气，然后以爆发的力量咳嗽，将痰液排出；当痰液位于深部时，充分深吸气后再用力吐气，并尽量拉长尾音，以使痰液逐渐靠近咽部，而后再用力咳出。
3.1.3 排痰仪的使用
使用振动排痰仪，操作时间安排在餐前1-2h，或餐后2h进行，振动机的叩击头避开胃肠、心脏；治疗后使用含消毒液毛巾擦拭叩击头、机箱、导线等，定期专人进行机器维护和保养；雾化吸人每天2次，稀释痰液，防止呼吸道黏膜干燥。
3.1.4 其他护理指导
每日进行常规口腔清洁，以保持良好地口腔卫生状况；戒烟，加强运动；指导患者床上主动运动，鼓励患者自行翻身
3.2预防下肢深静脉血栓
注意观察患者有无深静脉血栓形成的体征，如有异常及时通知医生；注意保暖， 遵医嘱使用间歇充气压力泵， 使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿 ，腿套避免与皮肤直接接触，以免引起皮肤不适； 遵医嘱给予抗凝药物，用药期间观察患者局部注射部位有无出血点，定时更换注射部位，用药期间观察患者有无出血征象。
3.3预防泌尿系感染
3.3.1维持引流系统的密闭性和完整性
使用字母式抗返流密闭式引流袋，减少倾倒尿液次数，防止逆行性感染。
3.3.2保持尿道口的清洁
每天清洁导尿管的表面或使用清水清洁导管表面，保持尿道口周边区域的卫生 ，不使用消毒剂清洁尿道周边区域，否则可能会引起尿道菌群失调。
3.3.3保持引流通畅
避免导尿管及引流管扭曲；引流袋的位置始终低于膀胱水平，避免接触地面；活动或搬动时夹闭引流管，防止尿液逆流，及时打开引流管，保持通畅 [5]。
3.4肾病综合征护理
准确记录24h尿量和测量体重了解水肿程度和治疗效果。测体重1-2次/天，注意每次测体重的时间、衣着、饮食及排泄情况均一样。患者低蛋白血症，身体虚弱，免疫功能低下，加之使用糖皮质激素、免疫抑制剂，机体处于易感染状态，保持病室内空气新鲜，定期紫外线照射，限制探视人员出入，预防感染。在饮食上限盐，优质蛋白饮食。
3.5心理护理
我们对患者实施现代医学的心理护理模式，即“生物-心理-社会”，重在实施心理干预在防治疾病中的作用。告知病人要以良好的心境对待疾病，不要有过重的思想包袱，病情稳定时做一些力所能及的工作，体现自我价值，保持健康的心态，积极应对疾病。
4康复期的护理
4.1预防跌倒
协助患者进行合理的锻炼，以保持或增加患者肌力和平衡感。 按需合理使用辅助用具， 对患者和主要照顾着进行预防跌倒的健康教育，使用跌倒警示牌，标志不仅起到了警示护士的作用，也达到了提示其他工作人员及患者、家属的目的。这个警示标识应明显且易懂，警示标识的应用能显著减少跌倒地发生。穿着合身宽松的衣服，裤腿不易过长，穿着橡胶底防滑鞋。及时给患者介绍住院环境，并对熟悉程度进行反馈，如生活环境：道路、厕所、地灯以及紧急时哪里可以获得帮助等[6]。
4.2出院指导
告知患者合理饮食的重要性，不暴饮暴食， 治疗原发疾病，避免各种引起血液高凝状态， 不可自行停药，擅自改药，尤其是抗凝药物，定期复诊，若出现出血倾向，及时复诊。合理运动，循序渐进，冬日注意保暖，防止感冒。
5小结
CVT是脑血管病中的特殊类型，由肾病综合征导致血液高凝状态的CVT更是罕见。该患者是重症CVT，高颅压、意识障碍、癫痫发作等情况合并存在同时因原发病导致低蛋白血症，全身水肿。经过医护紧密合作预后理想，这一成功临床护理经验将为临床防治肾病综合征并发颅内静脉窦血栓伴癫痫发作提供科学的临床护理依据。
参考文献：
[1]赵亚敏，刘孟丽.35例经股动脉穿刺全脑血管造影术护理体会[J].临床护理， 2013，11（10）：727-728.
[2]孟宪静，李金香，沙秀英等.循证护理在皮下注射低分子肝素钙方法中的应用[J].护理研究 2015，29（2）：494-495.
[3]李英明，郑莹，罗六妹.循证护理在预防压疮34例中的应用[J].中国医学工程，2015，23（7）：138-139.
[4]钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：979-980.
[5]Carolyn V.Gould，Craig A.Umscheid，Rajender K.et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009.Infection Control，2010，31（4）：319-320.
[6]Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society， British Geriatrics society， and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc，2011，59：148-157.