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摘 要 肺部疾病的诊断主要依赖于影像学检查，但不同肺部疾病的影像学征象之间存在一定的重叠，对于不典型的肺癌、肺結核、炎性假瘤等病变，其临床表现和影像学特征相近，依据临床表现和影像学常难以鉴别，部分肺部病灶的定性诊断仍有困难，此时需要进行细胞组织病理学诊断。本文旨在介绍经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术在肺部疾病诊断中的应用，分析其特点、应用范围及优缺点。
关键词 计算机断层摄影 肺疾病 活检 诊断
中图分类号：R734.2； R730.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）07-0010-03
Percutaneous CT-guided lung biopsy with three-dimensional localization and its clinical value*
WU Dong1，2**， CENG Mengsu1，2***（1. Department of Radiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Shanghai Institute of Medical Imaging， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT The diagnosis of pulmonary disease mainly depends on imaging， but the imaging signs of different pulmonary diseases have a certain degree of overlap. The clinical manifestation and imaging features are similar as for atypical pulmonary tuberculosis， lung cancer， inflammatory pseudotumor lesions and so on. The definite diagnosis of some lung lesions is often difficult to identify according to clinical symptoms and imaging， at this time the diagnosis of tissue pathology is needed. The purpose of this paper is to introduce the application of percutaneous CT-guided lung biopsy with three-dimensional localization in the diagnosis of pulmonary diseases， and to analyze its various characteristics， clinical application and advantages and disadvantages.
KEy WORDS computed tomography； pulmonary disease； biopsy； diagnosis
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前居全世界癌症死因的第一位[1]。肺癌的预后与早期诊断、治疗密切相关[2-3]。肺内占位病变的诊断和鉴别诊断是呼吸科临床诊疗中的常见问题，影像学在肺部疾病的诊断中发挥着重要作用，最常用的检查技术为计算机断层摄影（computed tomography，CT），毫米级薄层CT可以充分显示病灶的细节，通过形态学和血供特点诊断病变性质，但不同肺部疾病影像学征象之间存在一定的重叠，对于不典型的肺癌、肺结核、炎性假瘤等病变，其临床表现和影像学特征相近，依据临床表现和影像学常难以鉴别，部分肺部病灶的定性诊断仍有困难，此时需要进行细胞组织病理学诊断。肿瘤的治疗方法在不断发展，靶向药物治疗方案的合理运用更加依赖于病理学、细胞学的诊断。针对肺中央性病变，依靠支气管镜黏膜活检、经支气管壁透壁肺活检术（transbronchil lung biopsy，TBLB）刷检或内镜下超声引导穿刺等技术多可明确诊断。但对于周围性肺部占位性病变的诊断，支气管镜的诊断价值有限。1976年Haaga等[4]首次报道CT引导下经皮肺穿刺活检术，因其安全性及对肺部周围病灶诊断的准确性而成为肺部疾病诊断的重要手段之一。国内外许多研究证实了CT引导下经皮肺穿刺活检术在确诊肺部占位性病变方面的优势，准确率为74%～99%，特异性为90%～100%，敏感性为67%～97%，阳性率高，安全性好。目前，CT引导下经皮肺活检技术已经被广泛地接受和应用。本文旨在介绍经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术在肺部疾病诊断中的应用，分析其特点、应用范围及优缺点。
1 经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术
经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术是借助CT的三维定位功能而开展的一项新技术[4-5]，是通过CT扫描，三维成像立体定位后，穿刺针经过皮肤沿预定路径到达病灶并获取组织的手术方法。CT扫描可以高分辨率地显示病灶的位置、大小、形态和密度，利用重建后的CT三维图像能够显示病灶与周围重要脏器、血管之间的关系，更有利于设计最佳穿刺路径、角度，从而减少并发症，增加穿刺成功率，提高细胞组织病理学诊断阳性率。必要时通过外周血管注射对比剂行增强CT扫描，显示无强化的坏死区和有强化的存活实质性病灶，增加穿刺活检的有效标本量。与超声引导相比，经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术不受气体影响，对外周病灶尤其是胸膜下邻近胸壁的病灶更加适合，适用于胸部疾病的介入性诊断。
目前常用的活检技术主要有切割活检和针吸活检两种方法，两者各有优缺点[6-9]。切割活检术多采用16G或18G的穿刺针，自动活检枪的临床应用，使切割活检操作更简便、操作时间缩短，同时活检枪的切割针在病灶内活检时切割力强大、速度快，不但能够获取大量的组织标本，而且细胞及组织层次关系清楚，病理诊断价值更高。对于肿块直径较小或中央型病灶，可采用细针（如21G穿刺针）经皮肺穿刺针吸术细胞学检查，能有效降低并发症的发生。经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术操作简便，患者接受度高，成功率近100%。手术者应根据患者和病灶的实际情况，具体设计个体化的穿刺活检方法。 1.1 适应证
1）肺内孤立性病灶，影像学检查定性困难，尤其是位于周边、用其它方法不能活检者。
2）双侧病变、不能耐受手术或拒绝手术的恶性病变患者，临床需要根据肿瘤的病理类型来指导放疗或化疗者。
3）肺内病变经治疗后疗效不佳甚至进展者。
4）双发或多发原发性肿瘤患者，为了确定肺内转移性病变性质者。
5）肺癌治疗后，发生耐药者。
1.2 禁忌证
1）肺内病灶经影像学检查疑似血管性病变如血管瘤、肺动静脉瘘、肺隔离症者。
2）疑似肺包虫囊肿者。
3）凝血机制障碍或正在抗凝治疗者。
4）严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压，穿刺路径有肺大疱者。
5）不能合作，无法控制咳嗽者。
6）有严重心肺功能不全的危重患者。
1.3 术前准备
术前与患者良好的沟通是完成手术的先决条件，详尽地向患者解释手术操作步骤和可能的并发症，消除患者的紧张情绪，争取患者积极配合，并签署手术知情同意书。术前3 d内完成出凝血时间的检测，如为抗凝治疗中的患者，需停药5～7 d。完善的术前影像学检查有助于评估手术的可能性，排除禁忌证。胸部增强CT为最佳影像学检查方法，可以明确病灶位置、大小；可以排除血管性病变，避免重大并发症的发生；可以了解病灶与周围血管的空间位置关系，设计合理的穿刺路径；可以了解病灶内坏死情况，使穿刺更有针对性、目的性，提高有效标本量。此外，还需进行心肺功能测定。
1.4 手术操作原则
根据患者和病灶的实际情况，在安全的前提下，尽量提高病理检测的准确性，具体采用不同的穿刺活检方法：切割活检或针吸活检。选择安全有效的穿刺进针途径，避开胸廓骨骼，在安全的前提下，采取最短路径原则。在穿透胸膜时应嘱患者屏气，快速穿入达肺内肿块，减少胸膜的损伤，降低气胸发生率。使用带套管的活检技术可以进行重复多点采集，增加有效标本量，可大幅提高病理诊断的准确性。此外，采用低剂量CT技术导航，不但可以立体定位，而且可极大减少X线辐射剂量[10]。
1.5 并发症及处理对策
肺穿刺活檢术的并发症有气胸、咯血、感染、灶周或针道出血、胸膜反应、空气栓塞和肿瘤种植转移等，其中气胸和咯血最常见[11-12]。国外研究报道气胸、咯血的发生率分别为10%～40%和20%～33%，合并慢性阻塞性肺疾病、肺部病灶<3 cm或穿刺深度≥5 cm的患者气胸和痰中带血发生率更高，细针穿刺活检较粗针并发症发生率低。具有外套管结构的切割针，在获得标本时组织块不与针道旁肺组织接触，组织块不会脱落，能有效防止穿刺过程中种植的发生。空气栓塞是严重的并发症，多与支气管-血管瘘的形成有关[13]。
严格把握适应证，术前认真评估，选择适宜的患者，操作得当可有效减少并发症的发生，穿刺前应训练患者控制屏气，尽量保持每次屏气幅度的一致性。穿刺手术医师应熟悉肺部解剖，具有良好的空间想像力，能够充分理解CT三维图像，操作手法熟练，尽量做到1次穿刺成功。多数（>90%）气胸和咯血会自行吸收缓解，当肺压缩超过30%或患者有胸闷气急等症状时，需进行抽气引流。当发生持续或较大量的咯血时，可以静脉注射止血剂。
2 临床诊断价值
胡猛等[14]报道438例肺部病灶穿刺活检的结果显示，穿刺成功率100%，经皮穿刺活检的敏感性、特异性、准确率分别为97.9%、94.4%、97.4%。对于肺内孤立性病灶，影像学检查定性困难时，通过穿刺活检，能够明确病灶性质；对于双侧病变、不能耐受手术或拒绝手术的恶性病变的患者，活检后的病理诊断能够明确肿瘤的病理类型，并进行基因检测，从而指导放疗或化疗，个体化地选择最佳治疗方案和合理用药；对于肺内病变经治疗后疗效不佳甚至进展者，通过活检组织病理学检查，能及时纠正诊断或选择针对性的药物进行治疗；双发或多发原发性肿瘤患者，当肺内出现转移性病变时，通过活检，可以明确转移瘤的细胞类型，采用合适的化疗方案。肺癌患者初次治疗疗效良好，病灶控制满意，但部分会出现耐药，此时通过再次活检，可以明确基因的变化，及时调整化疗药物。
当然，经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术存在一定的假阳性和假阴性，如穿刺部位不当，获得的标本为坏死组织等，此时应将活检病理结果与临床表现、肿瘤标志物、病灶代谢率和影像学表现等辅助检查结果相结合进行分析，必要时再次检查。
3 结语
经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术具有定位准确、操作便捷、安全、并发症少、成功率高、敏感性和特异性高等优点，弥补了纤维气管镜的不足，具有重要的临床价值，为临床早诊断和早治疗提供了可靠依据。
参考文献
[1] Siegel RL， Miller KD ， Jemal A. Cancer statistics， 2017[J]. CA Cancer J Clin， 2017， 67（1）： 7-30.
[2] Wu P， Wu D， Zhao L， et al. Inverse role of distinct subsets and distribution of macrophage in lung cancer prognosis： a metaanalysis[J]. Oncotarget. 2016， 7（26）： 40451-40460.
[3] 杨拴盈. 肺癌早期诊断的现状、困惑和希望[J]. 西安交通大学学报（医学版）， 2011， 32（1）： 1-5.
[4] Haaga JR， Alfidi RJ. Precise biopsy localization by computed tomography[J]. Radiology， 1976， 118（3）： 603-607. [5] Winn N， Spratt J， Wright E，et al. Patient reported experiences of CT guided lung biopsy： a prospective cohort study[J]. Multid Respir Med， 2014， 9（1）： 53-58.
[6] 王小铭， 黄显龙. CT透视引导下经皮肺穿刺活检对肺部磨玻璃样病变诊断价值的Meta分析[J]. 临床放射学杂志，2017， 36（1）： 123-127.
[7] 姚梦醒， 赵卉， 陆友金. CT 引导下经皮肺穿刺针吸术在肺癌诊断中的应用价值[J]. 临床肺科杂志， 2013， 18（2）： 205-206.
[8] 邹春华， 黄涛金， 谢勇久， 等. CT引导下肺穿刺活检诊断肺部肿瘤[J]. 现代肿瘤医学， 2016， 24（12）： 1912-1914.
[9] 王新霞， 朱光发， 刘双， 等. CT引导下经皮肺活检的临床应用[J]. 心肺血管病杂志， 2014， 33（2）： 245-247.
[10] Aberle DR， Adams AJ， Berg CD， et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. N Engl J Med. 2011， 365（5）： 395-409.
[11] Adiga S， Athreya S. Safety， efficacy， and feasibility of an ultra-low dose radiation protocol for CT- guided percutaneous needle biopsy of pulmonary lesions： Initial exlerience[J]. Clin Radiol， 2014， 69（7）： 709-714.
[12] Nour-Eldin NE， Alsubhi M， Naguib NN， et al. Risk factor analysis of pulmonary hemorrhage complicating CT-guided lung biopsy in coaxial and non-coaxial core biopsy techniques in 650 patients[J]. Europ J Radiol， 2014， 83（10）： 1945-1952.
[13] Ishii H， Hiraki T， Gobara H， et al. Risk factors for systemic air embolism as a complication of percutaneous CT-guided lung biopsy： multicenter case-control study[J]. Card Inter Radiol， 2014， 37（5）： 1312–1320.
[14] 胡猛， 符媛媛， 熊強. CT引导下经皮肺穿刺活检术对438例肺部肿块的临床诊断意义[J]. 中国呼吸与危重监护杂志， 2017， 16（1）： 34-39.
关键词 计算机断层摄影 肺疾病 活检 诊断
中图分类号：R734.2； R730.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）07-0010-03
Percutaneous CT-guided lung biopsy with three-dimensional localization and its clinical value*
WU Dong1，2**， CENG Mengsu1，2***（1. Department of Radiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Shanghai Institute of Medical Imaging， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT The diagnosis of pulmonary disease mainly depends on imaging， but the imaging signs of different pulmonary diseases have a certain degree of overlap. The clinical manifestation and imaging features are similar as for atypical pulmonary tuberculosis， lung cancer， inflammatory pseudotumor lesions and so on. The definite diagnosis of some lung lesions is often difficult to identify according to clinical symptoms and imaging， at this time the diagnosis of tissue pathology is needed. The purpose of this paper is to introduce the application of percutaneous CT-guided lung biopsy with three-dimensional localization in the diagnosis of pulmonary diseases， and to analyze its various characteristics， clinical application and advantages and disadvantages.
KEy WORDS computed tomography； pulmonary disease； biopsy； diagnosis
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前居全世界癌症死因的第一位[1]。肺癌的预后与早期诊断、治疗密切相关[2-3]。肺内占位病变的诊断和鉴别诊断是呼吸科临床诊疗中的常见问题，影像学在肺部疾病的诊断中发挥着重要作用，最常用的检查技术为计算机断层摄影（computed tomography，CT），毫米级薄层CT可以充分显示病灶的细节，通过形态学和血供特点诊断病变性质，但不同肺部疾病影像学征象之间存在一定的重叠，对于不典型的肺癌、肺结核、炎性假瘤等病变，其临床表现和影像学特征相近，依据临床表现和影像学常难以鉴别，部分肺部病灶的定性诊断仍有困难，此时需要进行细胞组织病理学诊断。肿瘤的治疗方法在不断发展，靶向药物治疗方案的合理运用更加依赖于病理学、细胞学的诊断。针对肺中央性病变，依靠支气管镜黏膜活检、经支气管壁透壁肺活检术（transbronchil lung biopsy，TBLB）刷检或内镜下超声引导穿刺等技术多可明确诊断。但对于周围性肺部占位性病变的诊断，支气管镜的诊断价值有限。1976年Haaga等[4]首次报道CT引导下经皮肺穿刺活检术，因其安全性及对肺部周围病灶诊断的准确性而成为肺部疾病诊断的重要手段之一。国内外许多研究证实了CT引导下经皮肺穿刺活检术在确诊肺部占位性病变方面的优势，准确率为74%～99%，特异性为90%～100%，敏感性为67%～97%，阳性率高，安全性好。目前，CT引导下经皮肺活检技术已经被广泛地接受和应用。本文旨在介绍经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术在肺部疾病诊断中的应用，分析其特点、应用范围及优缺点。
1 经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术
经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术是借助CT的三维定位功能而开展的一项新技术[4-5]，是通过CT扫描，三维成像立体定位后，穿刺针经过皮肤沿预定路径到达病灶并获取组织的手术方法。CT扫描可以高分辨率地显示病灶的位置、大小、形态和密度，利用重建后的CT三维图像能够显示病灶与周围重要脏器、血管之间的关系，更有利于设计最佳穿刺路径、角度，从而减少并发症，增加穿刺成功率，提高细胞组织病理学诊断阳性率。必要时通过外周血管注射对比剂行增强CT扫描，显示无强化的坏死区和有强化的存活实质性病灶，增加穿刺活检的有效标本量。与超声引导相比，经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术不受气体影响，对外周病灶尤其是胸膜下邻近胸壁的病灶更加适合，适用于胸部疾病的介入性诊断。
目前常用的活检技术主要有切割活检和针吸活检两种方法，两者各有优缺点[6-9]。切割活检术多采用16G或18G的穿刺针，自动活检枪的临床应用，使切割活检操作更简便、操作时间缩短，同时活检枪的切割针在病灶内活检时切割力强大、速度快，不但能够获取大量的组织标本，而且细胞及组织层次关系清楚，病理诊断价值更高。对于肿块直径较小或中央型病灶，可采用细针（如21G穿刺针）经皮肺穿刺针吸术细胞学检查，能有效降低并发症的发生。经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术操作简便，患者接受度高，成功率近100%。手术者应根据患者和病灶的实际情况，具体设计个体化的穿刺活检方法。 1.1 适应证
1）肺内孤立性病灶，影像学检查定性困难，尤其是位于周边、用其它方法不能活检者。
2）双侧病变、不能耐受手术或拒绝手术的恶性病变患者，临床需要根据肿瘤的病理类型来指导放疗或化疗者。
3）肺内病变经治疗后疗效不佳甚至进展者。
4）双发或多发原发性肿瘤患者，为了确定肺内转移性病变性质者。
5）肺癌治疗后，发生耐药者。
1.2 禁忌证
1）肺内病灶经影像学检查疑似血管性病变如血管瘤、肺动静脉瘘、肺隔离症者。
2）疑似肺包虫囊肿者。
3）凝血机制障碍或正在抗凝治疗者。
4）严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压，穿刺路径有肺大疱者。
5）不能合作，无法控制咳嗽者。
6）有严重心肺功能不全的危重患者。
1.3 术前准备
术前与患者良好的沟通是完成手术的先决条件，详尽地向患者解释手术操作步骤和可能的并发症，消除患者的紧张情绪，争取患者积极配合，并签署手术知情同意书。术前3 d内完成出凝血时间的检测，如为抗凝治疗中的患者，需停药5～7 d。完善的术前影像学检查有助于评估手术的可能性，排除禁忌证。胸部增强CT为最佳影像学检查方法，可以明确病灶位置、大小；可以排除血管性病变，避免重大并发症的发生；可以了解病灶与周围血管的空间位置关系，设计合理的穿刺路径；可以了解病灶内坏死情况，使穿刺更有针对性、目的性，提高有效标本量。此外，还需进行心肺功能测定。
1.4 手术操作原则
根据患者和病灶的实际情况，在安全的前提下，尽量提高病理检测的准确性，具体采用不同的穿刺活检方法：切割活检或针吸活检。选择安全有效的穿刺进针途径，避开胸廓骨骼，在安全的前提下，采取最短路径原则。在穿透胸膜时应嘱患者屏气，快速穿入达肺内肿块，减少胸膜的损伤，降低气胸发生率。使用带套管的活检技术可以进行重复多点采集，增加有效标本量，可大幅提高病理诊断的准确性。此外，采用低剂量CT技术导航，不但可以立体定位，而且可极大减少X线辐射剂量[10]。
1.5 并发症及处理对策
肺穿刺活檢术的并发症有气胸、咯血、感染、灶周或针道出血、胸膜反应、空气栓塞和肿瘤种植转移等，其中气胸和咯血最常见[11-12]。国外研究报道气胸、咯血的发生率分别为10%～40%和20%～33%，合并慢性阻塞性肺疾病、肺部病灶<3 cm或穿刺深度≥5 cm的患者气胸和痰中带血发生率更高，细针穿刺活检较粗针并发症发生率低。具有外套管结构的切割针，在获得标本时组织块不与针道旁肺组织接触，组织块不会脱落，能有效防止穿刺过程中种植的发生。空气栓塞是严重的并发症，多与支气管-血管瘘的形成有关[13]。
严格把握适应证，术前认真评估，选择适宜的患者，操作得当可有效减少并发症的发生，穿刺前应训练患者控制屏气，尽量保持每次屏气幅度的一致性。穿刺手术医师应熟悉肺部解剖，具有良好的空间想像力，能够充分理解CT三维图像，操作手法熟练，尽量做到1次穿刺成功。多数（>90%）气胸和咯血会自行吸收缓解，当肺压缩超过30%或患者有胸闷气急等症状时，需进行抽气引流。当发生持续或较大量的咯血时，可以静脉注射止血剂。
2 临床诊断价值
胡猛等[14]报道438例肺部病灶穿刺活检的结果显示，穿刺成功率100%，经皮穿刺活检的敏感性、特异性、准确率分别为97.9%、94.4%、97.4%。对于肺内孤立性病灶，影像学检查定性困难时，通过穿刺活检，能够明确病灶性质；对于双侧病变、不能耐受手术或拒绝手术的恶性病变的患者，活检后的病理诊断能够明确肿瘤的病理类型，并进行基因检测，从而指导放疗或化疗，个体化地选择最佳治疗方案和合理用药；对于肺内病变经治疗后疗效不佳甚至进展者，通过活检组织病理学检查，能及时纠正诊断或选择针对性的药物进行治疗；双发或多发原发性肿瘤患者，当肺内出现转移性病变时，通过活检，可以明确转移瘤的细胞类型，采用合适的化疗方案。肺癌患者初次治疗疗效良好，病灶控制满意，但部分会出现耐药，此时通过再次活检，可以明确基因的变化，及时调整化疗药物。
当然，经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术存在一定的假阳性和假阴性，如穿刺部位不当，获得的标本为坏死组织等，此时应将活检病理结果与临床表现、肿瘤标志物、病灶代谢率和影像学表现等辅助检查结果相结合进行分析，必要时再次检查。
3 结语
经皮CT导航三维定位肺穿刺活检术具有定位准确、操作便捷、安全、并发症少、成功率高、敏感性和特异性高等优点，弥补了纤维气管镜的不足，具有重要的临床价值，为临床早诊断和早治疗提供了可靠依据。
参考文献
[1] Siegel RL， Miller KD ， Jemal A. Cancer statistics， 2017[J]. CA Cancer J Clin， 2017， 67（1）： 7-30.
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[7] 姚梦醒， 赵卉， 陆友金. CT 引导下经皮肺穿刺针吸术在肺癌诊断中的应用价值[J]. 临床肺科杂志， 2013， 18（2）： 205-206.
[8] 邹春华， 黄涛金， 谢勇久， 等. CT引导下肺穿刺活检诊断肺部肿瘤[J]. 现代肿瘤医学， 2016， 24（12）： 1912-1914.
[9] 王新霞， 朱光发， 刘双， 等. CT引导下经皮肺活检的临床应用[J]. 心肺血管病杂志， 2014， 33（2）： 245-247.
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