摘要　目的：观察膝关节镜术后关节腔内注射不同药物镇痛效果的差异。方法：40例在腰麻下行膝关节镜手术病人随机分为两组(n=20)，术后向关节腔内注入不同的药物。BB组：布比卡因75mg加丁丙诺啡0.2mg；HB组：玻璃酸钠30rag加丁丙诺啡0.2mg。记录术后8、12、24、48小时患者屈膝关节90。VAS评分及不良反应。结果：术后第8、12、24、48小时患者屈膝90°VAS评分HB组显著低于BB组。差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人无1例出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应。结论：关节腔内注射玻璃酸钠复合丁丙诺啡可有效缓解膝关节镜术后疼痛，其镇痛效果优于布比卡因复合丁丙诺啡。
　　关键词 丁丙诺啡　玻璃酸钠 布比卡因
　　
　　膝关节镜手术因其微创性而成为目前治疗关节疾病的主要方法之一，其术后镇痛措施已有报道。本文观察了丁丙诺啡、布比卡因和玻璃酸钠不同组合关节腔内注射的镇痛效果，探讨几种药物的最佳配伍方法。
　　
　　资料与方法
　　
　　一般资料：全组共40例，其中男22例，女18例，年龄35～61岁，体重51～86kg，手术时间65～167分钟，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，均在腰硬联合麻醉下行膝关节镜手术，术前均未服阿片类镇痛药物。
　　方法：40例患者均在腰硬联合麻醉下行关节镜手术，腰麻用药为布比卡因15mg，硬膜外用药则根据术中病人疼痛酌情给予0.5％布比卡因，术毕按不同分组向膝关节腔内注入不同配方的镇痛药液。BB组：布比卡因75mg+丁丙诺啡0.2mg；HB组：玻璃酸钠30mg+丁丙诺啡0.2mg。上述药物均用生理盐水配成20ml于术毕一次性注入。
　　观察指标：分别在术后8、12、24、48小时记录四组患者屈膝关节90°的VAS，完全无痛为0分，评分越高表示疼痛越剧烈，难以忍受疼痛为10分，同时随访并记录术后恶心、呕吐、皮肤搔痒、尿潴留等不良反应。
　　统计学分析：采用t检验与秩和检验。
　　
　　结果
　　
　　两组病人的年龄、性别、体重、手术的时间相仿，差异无统计学意义。
　　


　　镇痛效果比较：VAS评分在4分以下，达到基本无痛。术后第8、12、24、48小时VAS评分HB组均显著低于BB组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
　　镇痛满意度：HB组病人术后镇痛满意度较BB组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
　　不良反应：术后48小时随访四组均未出现恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。
　　


　　
　　讨论
　　
　　膝关节镜手术近年来在全国地市级医院已广泛开展，是一种骨科微创手术，与开放手术相比具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻等优点。关于膝关节镜术后的镇痛措施国内外已有报道。本研究发现，关节腔内注入小剂量丁丙诺啡加玻璃酸钠的镇痛效果、病人满意度提高，术后8、12、24、48小时屈膝90°VAS评分较布比卡因加丁丙诺啡显著降低，能有效缓解膝关节镜术后疼痛。
　　自外周部位发现阿片受体以来，人们就探索在一些特殊部位局部使用小剂量阿片受体激动药以达到目的。Keates等研究表明，实验动物患慢性关节炎症的关节囊内阿片受体的密度显著增高，而临床行膝关节手术患者的关节囊内大多存在慢性炎症改变，可能同样存在阿片受体增高的现象，这为关节内注射小剂量吗啡或丁丙诺啡镇痛提供了理论依据。
　　丁丙诺啡为混合型阿片受体激动一拮抗剂，其镇痛强度是吗啡的25～40倍，与阿片受体相互作用的动力学过程较缓慢，尤其是解离速度很慢，一旦与阿片受体结合就不易解离，可维持较长时间的药理作用。它对三种阿片受体亚型δ、κ、μ、结合部位亲和力具选择性。小剂量对μ受体部位有较高的选择性和内在活性，大剂量对δ受体亲和力有选择性但内在活性较低，故也能提高痛阈而产生镇痛作用。布比卡因则通过阻断关节腔内疼痛神经纤维而达到镇痛目的，将布比卡因和丁丙诺啡联合应用后，其镇痛效果及时间较之单一用药明显提高，但效果仍不够满意。
　　玻璃酸钠(HB)是一种独特的线性黏多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸二糖单位反复交联组成的高分子氨基聚糖，是关节软骨和滑膜基质的主要成分，对滑膜关节的润滑，软骨的保护以及对滑液、软骨黏弹特性的维持起着重要作用。因玻璃酸钠对关节软骨具有保护作用，所以关节镜术后关节内注入玻璃酸钠止痛远期效果较好，将之与丁丙诺啡混合液用于关节镜术后镇痛，其效果和时间明显优于另外一组。
　　总之，本研究表明，向膝关节镜手术患者的关节腔内注入玻璃酸钠复合丁丙诺啡的镇痛效果及作用时间明显优于布比卡因复合丁丙诺啡，是较好的药物配伍方法。