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摘 要 目的:总结胸腔闭式引流术在胸部创伤中应用的经验。方法:回顾性分析8例胸部创伤的临床资料。结果:6例行胸腔闭式引流术1例治愈(8.6%)例行开胸探查术后治愈开胸探查率.8%。56例因引流不畅而多次更换胸引管或行开胸探查手术主要原因有:胸腔闭式引流管选择不当;胸引管的护理不到位未经常挤压被凝血块或纤维素样物等堵塞胸引管;术中选择的肋间位置或置入的深度不当;胸引管无侧孔或侧孔过多。9例因引流不畅致包裹性胸腔积液或凝固性血胸而行开胸探查手术。结论:胸腔闭式引流对胸部创伤诊治具有重要的指导意义规范、有效的胸腔闭式引流可以减少开胸探查的机会。
关键词 胸部创伤 胸腔闭式引流术
资料与方法
1998年1月～8年1月收治胸部创伤病人8例男578例女5例年龄5～81岁。入院后516例被诊断为血胸、气胸或血气胸;其中17例为双侧血气胸例张力性血气胸合并肺挫伤19例;87例存在不同程度的休克伴有其他部位损伤者1例(1.%)合并伤大多累及两个系统以上。伤后小时内胸部X线检查发现血胸、气胸或血气胸例死亡7例;伤后7小时再发现9例死亡5例。治愈791例死亡例病死率.9%。
治疗方法:516例确诊的血胸、气胸或血气胸中例经临床观察未作特殊处理;11例(9.%)采用胸穿抽气抽液～次治愈。6例行胸腔闭式引流术其中17例双侧血气胸行双侧胸腔闭式引流术。1例经观察判定胸内有活动性出血持续漏气立即行开胸探查术。术中发现均有不同程度的肺或及血管损伤其胸内出血量在1ml以上。行肺叶切除1例行全肺切除例行肺楔形切除1例行支气管修补例肺修补7例胸腔廓清术7例。另9例因包裹性胸腔积液或凝固性血胸而行开胸探查手术从术中情况分析来看这9例病人若在受伤后及时进行有效的胸腔闭式引流可避免开胸探查术。
关于胸腔闭式引流术存在的問题:本组56例因引流不畅而反复多次手术。原因:①胸腔闭式引流管选择不当1例(1/56)其中5例采用输液管6例采用管壁较软的腹腔引流管例采用管腔较细的T型管(例)和导尿管(16例);②手术中选择的肋间位置过低5例其中1例有个侧空位于腹腔被误诊腹腔脏器损伤而行开腹探查术;③胸引管置入胸内过深或过浅等(8/51)。④胸引管未经常挤压被凝血块、纤维素样物等堵塞9例(9/56);⑤例无侧孔或侧孔过多(>个)致使侧孔脱出胸膜腔于皮下。
讨 论
经验及教训:胸腔闭式引流是胸外伤诊治过程中最基本的诊疗操作同时对胸部创伤的诊断和治疗具有重要临床指导意义。胸外伤后有胸腔内出血或和积气者可根据受伤机制和胸部X线检查情况以及受伤时间决定是否采用胸腔闭式引流。我们体会安置胸引管优于胸腔穿刺术因其不仅可以动态观察胸内情况而且可以有效地引流胸腔内积气积液预防胸腔内高压但要注意胸引管内径在1cm左右且具有一定弹性和硬度切勿用导尿管或内径较细的引流管替代。本组资料显示:8.6%的病人因采用导尿管或软管引流不畅而反复多次手术增加了病人的痛苦和胸腔感染的几率值得引以为戒。安放位置由胸内情况及引流的目的决定:若胸内有大量积气或和少量积液主要引流积气其位置以锁骨中线第二肋间为佳第一肋间效果更佳;若胸内既有积气又有积液可根据具体伤情决定大多在腋后线第七肋间安置胸引管为佳有时需安置双管为妥但安置不宜过低(第8肋间以下)过低时膈肌膨升易致胸引管引流不畅。
我们认为:受伤时间已超过小时且病情稳定的少量血气胸只要不进行麻醉(正压通气)或机械辅助呼吸可以采用穿刺抽气抽液或和密切观察(同时必需结合刚进行的胸部X线检查)否则无论胸膜腔内气体有多少或血胸量估计在5ml以上或较前有增加趋势均宜积极行胸腔闭式引流术。安置胸腔闭式引流的指征应适当放宽因安置胸引管造成的损伤远小于延误诊治和开胸探查所造成的损害。
尽早留置胸腔闭式引流的临床意义:胸部创伤有病情变化快大多伴有多发伤合并伤以及伤后易产生并发症尤其多存在血气胸的临床特点故在胸部伤情未明的情况下均应按重伤处理。尤其对于伤后出现血气胸的病人应按以上的原则和要求尽早行胸腔闭式引流术。好处:①这是胸部创伤诊治过程中重要的一项诊疗措施。本组7例创伤性血气胸经此方法一次治愈有效率达8.%。②预防张力性血气胸的发生尤适用于需转运的胸外伤病人。在统计分析本组资料时发现:转运途中和入院不足8小时内死亡主要原因是呼吸循环衰竭(58.7%)和张力性血气胸(6.5%)。③排除胸腔内积气、积液有利于肺脏的膨胀防止胸腔和肺部的感染。④判断有无胸内活动性出血及胸腔内脏器损伤以避免不必要的开胸手术。无论是闭合性还是开放性胸外伤所致的血气胸均应首先安置胸引管观察。本组有1例胸部刀刺伤致开放性血气胸经安置胸引流管后治愈59例通过胸腔闭式引流术观察判定胸内有活动性出血或和持续漏气立即行开胸探查术。⑤根据胸引情况和胸部X线检查不能解释病人目前的临床征象时应及时排除其他脏器的损伤。本组有例胸外伤拍胸片提示左侧胸腔大量包裹性积液安置胸引管通畅却只有少量积血引出即行胸部CT检查发现膈肌破裂胃肠疝入胸腔。⑥防止采用气管插管和机械通气使病情恶化。对于其他部位损伤严重危及生命需紧急手术若病人同时有血气胸应首先安置胸腔闭式引流管再麻醉手术。本组有1例左侧少量血气胸并腹腔内出血、失血性休克急诊在气管插管全麻下手术探查术中因心跳呼吸骤停死亡尸检示张力性血气胸。
给病人留置胸腔闭式引流管后要进行严密的观察主要观察引流管通畅与否、引流物的性质、引流量和引流的速率。
必要时进行胸部X线检查以了解胸引管在胸腔内的位置、深度、纵隔的位置和肺复张的情况以及胸膜腔内气体和液体晕等情况。结合本组资料我们体会:对于损伤性血胸病人首次行胸腔闭式引流术一次引流量大于ml病人出现失血性休克血红蛋白低于9g/经适量输血后其症状无明显改善或和每小时胸引量大于ml持续小时以上未见减少倾向应积极进行剖胸探查止血;对于损伤性气胸病人行胸腔闭式引流术后不断有大量气体从水封瓶中溢出;或和在安置胸引管后进行负压吸引持续5天以上仍有气体从胸引管中引出应积极进行剖胸探查可行修补或肺叶、肺段切除术但对于广泛性肺挫伤其肺叶切除应慎重。
关键词 胸部创伤 胸腔闭式引流术
资料与方法
1998年1月～8年1月收治胸部创伤病人8例男578例女5例年龄5～81岁。入院后516例被诊断为血胸、气胸或血气胸;其中17例为双侧血气胸例张力性血气胸合并肺挫伤19例;87例存在不同程度的休克伴有其他部位损伤者1例(1.%)合并伤大多累及两个系统以上。伤后小时内胸部X线检查发现血胸、气胸或血气胸例死亡7例;伤后7小时再发现9例死亡5例。治愈791例死亡例病死率.9%。
治疗方法:516例确诊的血胸、气胸或血气胸中例经临床观察未作特殊处理;11例(9.%)采用胸穿抽气抽液～次治愈。6例行胸腔闭式引流术其中17例双侧血气胸行双侧胸腔闭式引流术。1例经观察判定胸内有活动性出血持续漏气立即行开胸探查术。术中发现均有不同程度的肺或及血管损伤其胸内出血量在1ml以上。行肺叶切除1例行全肺切除例行肺楔形切除1例行支气管修补例肺修补7例胸腔廓清术7例。另9例因包裹性胸腔积液或凝固性血胸而行开胸探查手术从术中情况分析来看这9例病人若在受伤后及时进行有效的胸腔闭式引流可避免开胸探查术。
关于胸腔闭式引流术存在的問题:本组56例因引流不畅而反复多次手术。原因:①胸腔闭式引流管选择不当1例(1/56)其中5例采用输液管6例采用管壁较软的腹腔引流管例采用管腔较细的T型管(例)和导尿管(16例);②手术中选择的肋间位置过低5例其中1例有个侧空位于腹腔被误诊腹腔脏器损伤而行开腹探查术;③胸引管置入胸内过深或过浅等(8/51)。④胸引管未经常挤压被凝血块、纤维素样物等堵塞9例(9/56);⑤例无侧孔或侧孔过多(>个)致使侧孔脱出胸膜腔于皮下。
讨 论
经验及教训:胸腔闭式引流是胸外伤诊治过程中最基本的诊疗操作同时对胸部创伤的诊断和治疗具有重要临床指导意义。胸外伤后有胸腔内出血或和积气者可根据受伤机制和胸部X线检查情况以及受伤时间决定是否采用胸腔闭式引流。我们体会安置胸引管优于胸腔穿刺术因其不仅可以动态观察胸内情况而且可以有效地引流胸腔内积气积液预防胸腔内高压但要注意胸引管内径在1cm左右且具有一定弹性和硬度切勿用导尿管或内径较细的引流管替代。本组资料显示:8.6%的病人因采用导尿管或软管引流不畅而反复多次手术增加了病人的痛苦和胸腔感染的几率值得引以为戒。安放位置由胸内情况及引流的目的决定:若胸内有大量积气或和少量积液主要引流积气其位置以锁骨中线第二肋间为佳第一肋间效果更佳;若胸内既有积气又有积液可根据具体伤情决定大多在腋后线第七肋间安置胸引管为佳有时需安置双管为妥但安置不宜过低(第8肋间以下)过低时膈肌膨升易致胸引管引流不畅。
我们认为:受伤时间已超过小时且病情稳定的少量血气胸只要不进行麻醉(正压通气)或机械辅助呼吸可以采用穿刺抽气抽液或和密切观察(同时必需结合刚进行的胸部X线检查)否则无论胸膜腔内气体有多少或血胸量估计在5ml以上或较前有增加趋势均宜积极行胸腔闭式引流术。安置胸腔闭式引流的指征应适当放宽因安置胸引管造成的损伤远小于延误诊治和开胸探查所造成的损害。
尽早留置胸腔闭式引流的临床意义:胸部创伤有病情变化快大多伴有多发伤合并伤以及伤后易产生并发症尤其多存在血气胸的临床特点故在胸部伤情未明的情况下均应按重伤处理。尤其对于伤后出现血气胸的病人应按以上的原则和要求尽早行胸腔闭式引流术。好处:①这是胸部创伤诊治过程中重要的一项诊疗措施。本组7例创伤性血气胸经此方法一次治愈有效率达8.%。②预防张力性血气胸的发生尤适用于需转运的胸外伤病人。在统计分析本组资料时发现:转运途中和入院不足8小时内死亡主要原因是呼吸循环衰竭(58.7%)和张力性血气胸(6.5%)。③排除胸腔内积气、积液有利于肺脏的膨胀防止胸腔和肺部的感染。④判断有无胸内活动性出血及胸腔内脏器损伤以避免不必要的开胸手术。无论是闭合性还是开放性胸外伤所致的血气胸均应首先安置胸引管观察。本组有1例胸部刀刺伤致开放性血气胸经安置胸引流管后治愈59例通过胸腔闭式引流术观察判定胸内有活动性出血或和持续漏气立即行开胸探查术。⑤根据胸引情况和胸部X线检查不能解释病人目前的临床征象时应及时排除其他脏器的损伤。本组有例胸外伤拍胸片提示左侧胸腔大量包裹性积液安置胸引管通畅却只有少量积血引出即行胸部CT检查发现膈肌破裂胃肠疝入胸腔。⑥防止采用气管插管和机械通气使病情恶化。对于其他部位损伤严重危及生命需紧急手术若病人同时有血气胸应首先安置胸腔闭式引流管再麻醉手术。本组有1例左侧少量血气胸并腹腔内出血、失血性休克急诊在气管插管全麻下手术探查术中因心跳呼吸骤停死亡尸检示张力性血气胸。
给病人留置胸腔闭式引流管后要进行严密的观察主要观察引流管通畅与否、引流物的性质、引流量和引流的速率。
必要时进行胸部X线检查以了解胸引管在胸腔内的位置、深度、纵隔的位置和肺复张的情况以及胸膜腔内气体和液体晕等情况。结合本组资料我们体会:对于损伤性血胸病人首次行胸腔闭式引流术一次引流量大于ml病人出现失血性休克血红蛋白低于9g/经适量输血后其症状无明显改善或和每小时胸引量大于ml持续小时以上未见减少倾向应积极进行剖胸探查止血;对于损伤性气胸病人行胸腔闭式引流术后不断有大量气体从水封瓶中溢出;或和在安置胸引管后进行负压吸引持续5天以上仍有气体从胸引管中引出应积极进行剖胸探查可行修补或肺叶、肺段切除术但对于广泛性肺挫伤其肺叶切除应慎重。