论文部分内容阅读
目的:分析白血病患者行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后复发的危险因素,初步探讨复发后的治疗策略。方法:单中心回顾性研究,总结空军总医院2004年3月至2014年10月行异基因造血干细胞移植的202例白血病患者的临床资料,包括急性淋巴细胞白血病(ALL)83例,其中B系表达68例,T系表达15例;急性髓系白血病(AML)65例,包含骨髓增生异常综合症(MDS)转化为AML 3例;慢性粒细胞白血病(CML)46例,其中慢性期(CP)42例,加速期(AP)2例,急变期(BP)2例;慢性粒单核细胞白血病(CMML)5例,成人T淋巴瘤白血病(ATLL)3例。移植前疾病处于完全缓解状态(CR)192例,未缓解状态(NR)10例。移植前伴有髓外病变的14例。疾病确诊到移植的中位时间是7(1-60)月。63例患者采用全身照射+环磷酰胺+阿糖胞苷(TBI/CY/Ara-C)预处理方案,116例患者采用白消安+环磷酰胺+阿糖胞苷(BU/CY/Ara-C)预处理方案,余23例采用白消安+环磷酰胺(BU/CY)预处理方案。供者男105例,女97例,同胞供者175例,无关供者27例。供受者性别不同者104例,性别相同者98例。供受者血型相合120例,血型不合82例。亲缘全相合移植采用环孢素A(CSA)+短程甲氨蝶呤(MTX)方案预防GVHD。非血缘全相合和亲缘单倍体相合移植在CSA、MTX的基础上加用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)、吗替麦考酚酯(MMF)预防GVHD。回输有核细胞中位数为9.12(4.5-22.2)×108/kg,CD34+细胞中位数为3.92(1.06-11.56)×106/kg。采用COX比例风险模型对移植相关指标进行单因素和多因素统计分析,筛选影响移植后复发的危险因素。结果:所有患者移植物顺利植入,粒系植入中位时间为移植后15(9-26)天。接受allo-HSCT的白血病患者有68例复发,其中骨髓形态学复发33例,微小残留阳性20例,髓外复发15例。累计复发率33.6%。中位复发时间是移植后4(1.5-26)月。复发的疾病类型以ALL为主50%(34/68),AML次之30.8%(21/68),CML最少16.1%(11/68)。移植后单因素分析结果显示,疾病类型(P=0.035)、移植前伴有髓外病变(P=0.017)、诱导缓解疗程(P=0.042)、移植时疾病状态(P=0.007)、慢性GVHD(P=0.041)是影响移植后复发的危险因素。受者性别和年龄、疾病确诊到移植的时间、供受者血型、供者性别、供者类型、干细胞来源、预处理方案、回输有核细胞数、粒系植入时间、GVHD预防方案、急性GVHD的发生、CMV感染对于移植后复发无显著影响。多因素分析显示,移植前伴有髓外病变(RR=2.622,95%CI为1.139~6.037)、诱导缓解疗程(RR=1.156,95%CI为0.682~1.957)、慢性GVHD(RR=1.728,95%CI为0.999~2.991)是移植后复发的独立危险因素。对复发患者的治疗策略包括撤停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注、全身化疗、局部放疗、靶向药物治疗、二次移植等,根据复发部位个体化选择。移植后复发相关死亡率为25.2%。结论:疾病类型、移植前伴有髓外病变、诱导缓解疗程、移植时疾病状态、慢性GVHD是影响移植后复发的危险因素,移植后白血病复发的患者预后差,复发早期干预治疗有较好效果,移植前对危险因素进行评估预防更显重要。