背景目的：声音嘶哑(发音困难)(Hoarseness, Dysphonia)定义为因音质、音调、响度或音效的改变而致使沟通障碍或语音相关生活质量降低的一种疾病。据估计约30%青年人曾患声嘶,超过50%的教师有声音嘶哑。声嘶可以出现在个人从婴幼儿至老年一生的时间里,以女性多发。慢性声音嘶哑在幼儿中相当普遍,患病率范围从15%至24%,对生活质量有不利影响。声音嘶哑有着显著的公共健康问题,一些人可能会经历交流障碍和语音相关的生活、工作质量的下降,患者可能因此遭受社会孤立、抑郁症等。有研究调查发现约25-35%声嘶患者有声带息肉/小结。声带息肉(Vocal polyps)是耳鼻咽喉科常见病、多发病之一,患者常以声嘶为主诉就诊,可伴有讲话费力、咽喉异物感、清嗓、呼吸不畅等症状。声带息肉形成的病因尚不十分清楚,常规保守治疗无效者予手术摘除,然而术后仍有部分患者声嘶、咽喉部异物感、讲话费力等症状改善不理想,甚至少部分患者术后一次或多次复发,为缓解症状,大量激素、抗生素的广泛使用甚至滥用,造成患者经济负担加重却并没有得到预期的治疗效果,成为困扰临床医生与患者的共同问题。咽喉反流被认为是引起声嘶的高危因素之一,文献报道约50%的声嘶与咽喉反流有关。近年来也有研究报道了反流与声带息肉相关性。2011年Martins等通过问卷表调查发现,声带息肉患者61%有用嗓过度,47%存在胃食管反流症状,32%伴鼻后滴漏综合征。尽管学界已初步认识到咽喉反流与声带息肉的相关性,但鲜见使用客观手段评价声带息肉患者咽喉反流及食道动力状况,亦缺乏反流参与声带息肉形成机制的研究报道。基于以上背景,本研究拟通过高分辨率食管测压(HRM)评估声带息肉患者食道动力特征,多通道腔内阻抗-pH监测(MII-pH)技术评估声带息肉患者咽喉反流和胃食管反流状况；通过检测唾液和声带息肉中胃蛋白酶(pepsin),探讨咽喉反流与声带息肉临床分型、病理分型的相关性,为声带息肉治疗提供指导。方法：1.研究对象：本研究为前瞻性研究。声带息肉组：选取2011年10月至2012年5月期间在南方医院耳鼻咽喉头颈外科因声嘶就诊,行电子喉镜检查发现声带息肉,常规药物治疗效果差,有手术指征,病人同意进行声带息肉手术的患者,术后病理诊断与临床诊断一致。对照组：选取健康志愿者(正常人)作对照组,要求志愿者既往无发声障碍,无长期吸烟饮酒史,无喉科疾病并通过医师指导受试者自填RSI量表,电子喉镜检查喉部结构正常并进行RFS评分,合格者需同时满足RSI<13分、RFS<7分。所有患者及健康志愿者均自愿加入且知情同意参与研究并签署同意书。2.研究方法反流量表通过医师指导受试者自填Belafsky等制订的反流症状指数(Reflux symptom index, RSI)量表进行反流症状评分；由两名从事耳鼻喉科工作5年以上医师(不同于首诊医师)根据纤维电子喉镜检查,参照Belafsky等制定的反流检查计分(Reflux finding score, RFS)量表完成喉部体征评分。同时满足RSI评分≥13分和RFS>7分认为受试者存在咽喉反流。食道动力监测采用36通道ManoScan360TM固态高分辨率食管测压系统,检查过程中受试者平卧,经鼻腔放置测压导管,予10次吞咽水和食物,食管动力参数经软件转换为"3D彩色压力地形图”,通过图像可以简洁、直观观察到导管所经过从咽部到胃部的食管运动功能,高分辨率测压数据分析参考芝加哥分类标准(第二版)。多通道腔内阻抗-pH (MII-pH)监测采用Zephr多通道腔内阻抗-pH监测便携系统(Sandhill Scientific Inc, USA)及型号ZAI-BL-48E单根分叉型电极,监测前患者禁食水至少8小时,取卧位,经鼻插入监测导管,根据食道动力监测定位LES位置,胸前固定外置参考电极,调整便携记录仪开始记录咽喉反流及胃食管反流数据,保证监测约24小时拆除仪器,结束检查。按Wang等MII-pH监测健康志愿者参考数据,取咽喉酸反流次数≥2次为咽喉反流阳性标准。按照Johnson和DeMeester标准定义DeMeester≥14.7分为胃食管反流阳性标准。唾液中胃蛋白酶检测收集受试者深咳咽后部唾液,ELISA法定量测定唾液中胃蛋白酶含量,根据酶标仪在450±620nm波长下测定吸光度(O.D值)计算样品的实际浓度。实验选用试剂盒检测胃蛋白酶浓度范围为4.94ng/ml～400ng/ml (lng/ml=1000ng/ul),低于4.94ng/ml即为唾液标本胃蛋白酶检测阴性。组织病理学声带息肉组患者在南方医院耳鼻喉科门诊表麻纤维电子喉镜下或全麻支撑喉镜下手术摘除声带病变,取胃底粘膜组织(并非声带息肉患者本人的)作为阳性对照。所有息肉组织标本进行常规HE染色观察病理形态变化,免疫组化法检测息肉及胃底粘膜组织标本胃蛋白酶表达情况。按照电子喉镜图像将息肉分为有蒂型和无蒂型2种临床分型,根据息肉组织病理形态变化将息肉分为水肿型、血管型和纤维型3种病理分型。统计学分析：采用统计学软件SPSS13.0进行数据处理。计量及连续性资料用均数±标准差(Mean±SD)表示,计数和非连续型资料用中位数和第25、75百分位数表示即M[P25; P75]。计量资料比较用Independent-Samples t test,非连续性资料采用两独立样本非参数检验方法。双变量相关分析中,对双变量正态分布资料选择Pearson相关系数法,对非双变量正态分布资料选择Spearman相关系数的非参数方法。检验水平P<0.05有统计学意义。结果：1.选取声带息肉组患者32例,其中男17例,女15例；平均年龄32+9.4岁,分布范围9～60岁；声嘶时间1月-84月不等,平均19.9+21.1月。对照组健康志愿者16例为医院内招募职工4例和医学生12例,其中男8例,女8例,平均年龄26.6+8.5岁,分布20-49岁。2.声带息肉组患者同时满足RSI≥13分和RFS>7分12例(12/32,37.5%),不能同时满足RSI>13分或RFS>7分者20例；对照组0例同时满足RSI≥13分或RFS>7分。3.高分辨率测压监测数值与芝加哥分类标准(第二版)数据比较,发现70.0%(21/30)声带息肉患者和25%(4/16)正常人对照组存在食道动力异常。息肉组(对照组)食管上括约肌(UES)功能异常14(4)例,食管下括约肌(LES)长度缩短18(7)例,LES功能异常3(4)例；分段观测食管蠕动功能异常20(8)例；远端收缩积分(DCI)下降4(1)例,收缩前沿速度(CVF)降低1例、增高5例(降低1例,增高0例),十次吞咽中无效收缩次数增多16(3)例。息肉组较对照组UES松弛持续时间、UES松弛恢复时间、LES平均长度均缩短,食团内压(平均最大值)增高,差异均有统计学意义(Jp<0.05)。4.声带息肉组咽喉酸反流次数≥1次16例,其中≥2次13例(13/32,40.6%),>3次8例,咽喉酸反流次数中位数为0.5[0；3.5]；对照组1例咽喉酸反流2次,1例反流3次(2/16,12.5%),咽喉酸反流次数中位数为0[0；0]。咽喉反流阳性发生率声带息肉组40.6%,对照组12.5%,组间差异有统计学意义(Z=2.481,P=0.013)。DeMeester≥14.7分即胃食管反流阳性发生率声带息肉组(50%,16/32)高于对照组(12.5%；2/16)(t=3.137,P=0.003)。DeMeester平均分息肉组为25.2+37.0分(分布0.8-113.8分),对照组4.0+6.4分(分布0.8-27分),息肉组高于对照组(t=3.14,P=0.00)。总计反流次数息肉组较对照组增多,差异有统计学意义(Z=1.980,P=0.048)。5.唾液中胃蛋白酶检测阳性(>4940ng/ul)声带息肉组17例(60.7%,17/28),对照组1例(7.1%,1/14)。唾液胃蛋白酶浓度平均值息肉组9169.1±6865.9ng/ul,对照组2329.7±1118.2ng/ul,组间差异显著(t=5.14,P=0.000)(图2-2-3)。6.根据电子纤维喉镜图像将声带息肉临床分型为带蒂息肉5例和无蒂息肉23例。根据常规HE染色结果将声带息肉病理分型为：水肿型14例(50%),血管型6例(21.4%)和纤维／肉芽肿型8例(28.6%)。7.息肉组pepsin组织表达强阳性5例(17.8%),阳性12例(42.8%),阴性11例(39.3%)。5例带蒂息肉有1例为pepsin强阳性,2例阳性,2例阴性；23例不带蒂息肉有4例为pepsin强阳性,10例阳性,9例阴性。pepsin在带蒂与不带蒂息肉组间表达无显著差异。水肿型息肉组pepsin强阳性2例,阳性8例,阴性4例；血管型息肉组pepsin强阳性1例,阳性2例,阴性3例；纤维型息肉组pepsin强阳性2例,阳性2例,阴性4例,pepsin在水肿型、血管型和纤维型3组间表达无明显差异。结论：1.咽喉反流阳性发生率声带息肉组40.6%,对照组12.5%,组间差异有统计学意义,表明咽喉反流与声带息肉发病有关。2.MII-pH监测阻抗分析表明声带息肉反流事件特征：①反流物性质以立位酸反流为主；②反流物成分构成以酸性和弱酸性为主,弱碱性反流占相对较少比例。3.声带息肉组较对照组UES松弛持续时间、UES松弛恢复时间、LES平均长度均缩短,食团内压(平均最大值)增高,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示部分声带息肉患者存在UES抗反流屏障功能障碍和食管体部蠕动功能下降,食道动力发生障碍导致了咽喉反流的发生。4.通过唾液胃蛋白酶浓度检测与息肉组织胃蛋白酶表达检测发现60.7%(17/28)息肉患者阳性表达,不同的临床分型和病理分型各分组中均存在胃蛋白酶强阳性、阳性表达,各分组间胃蛋白酶表达无显著差异,咽喉反流不引起特定临床分型声带息肉(带蒂或无蒂类型),也不导致特定病理分型的声带息肉。