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课题背景随着器官保存、麻醉、免疫抑制剂以及外科手术技术的日益进步和完善,肝移植在近十年得以飞速发展,肝移植患者的长期存活率明显提高,成为治疗终末期肝病的唯一有效手段。然而,肝移植术后胆道并发症( biliary complications,BC)的发生率仍高达8%–25%,死亡率1%–5%,成为肝移植术后主要死亡原因之一,其中缺血性胆道并发症的位置尤为突出。近年来,在BC的研究上取得了一定的成果,但在许多方面仍有待进一步探讨。明确BC发生的危险因素并采取针对性的预防措施,力争做到对BC的早期诊断和合理治疗,是提高肝移植远期疗效的关键。目的回顾分析本科室肝移植患者的临床资料,探索肝移植术后胆道并发症(biliary complication,BC)发生的高危因素,寻找诊断、治疗和预防胆道并发症的线索,为临床上处理BC的发生提供理论依据。资料与方法自2004年1月至2008年12月,我科共施行原位肝移植术198例。完整收集到185例病例,对其中181例病例术前、术中及术后可能影响BC发生的相关变量作统计学分析。术前资料包括受体年龄、性别、原发病、Child评分、ABO血型、供肝冷热缺血时间等;术中资料包括不同移植术式、胆道重建方式及二次热缺血时间等;术后资料包括肝动脉血流峰值流速(HApeak)、阻力指数(resistive index,RI)、门静脉血流平均流速(PVmean)、急性排斥反应(acute rejection,AR)、慢性排斥反应(chronic rejection,CR)及巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染等,同时通过临床表现及各种造影检查密切监测术后胆道系统情况。使用SAS 9.1.3进行统计学分析:比较BC及缺血性BC发生时肝功能指标(TBIL、ALT、ALP、GGT)变化;比较04-05年组和06-08年组两组BC发生率的差异,并对发生的相关因素采用单因素分析比较;按照各种不同类型的BC发生与否分为发生组(n)和未发生组(对照组,181-n),对发生与对照组间各因素进行二项分类Logistic逐步回归分析,有统计学差异的因素(P<0.05)再计算相对危险度即优势比(odds ratio,OR),最后得出各种BC发生的密切相关因素即高危因素。结果26例受体术后发生BC (14.4%,BC组),其中胆道狭窄21例、胆漏6例、结石1例、单纯胆道感染1例;另155例未发现BC(非BC组)。04年1月至05年12月发生BC20例(20/95),06年1月-08年12月发生BC6例(6/86),两组BC的发病率差异显著(P<0.05)。1.BC发生时肝功能变化情况BC组肝功能指标与正常值比较:TBIL、ALP均出现不同程度的增高且增加幅度基本一致,GGT、ALP的增幅一致且更为显著。2.04-05年组和06-08年组的单因素对比分析两组发病率差异显著(P=0.007);两组间术前各因素进行单因素比较显示:术中胆道重建技术的改良,即改胆总管端端连续缝合为后壁连续前壁间断缝合对减少BC的发生率有显著统计学意义(P=0.0012);反之,术后2周门静脉血流(PVmean)异常(P =0.0167)、术中大量失血(P=0.0205)及无肝期的延长(P=0.0308)则显著增加BC的发生率。单因素分析尚认为缩短冷保存(P=0.008)及二次热缺血时间(P=0.0076)有减少BC发生率的趋势。3.各类BC发生的多因素分析术后1天和1周时HARI的异常、“T”管留置均是BC发生的独立危险因素;术后1天及1周时HARI的异常亦会增加ClavienⅢb以上BC的发生。无肝期的延长会否增加BC的发生尚无定论。对非吻合口BC而言,术后1周HARI异常显著增加其发生率,多因素分析尚认为术后1天和1周时HARI的异常有增加缺血性BC发生率的趋势;对单纯吻合口BC而言,原发病(如原发性胆汁性肝硬化)、其他血管并发症及术后1天的HARI异常是影响其发生率的独立危险因素。结论BC依然是肝移植术后的主要难题。包括改进缝合技术在内的胆道重建技术的改良对于降低BC发生率有积极意义;T管的放置有可能增加肝移植术后T管相关胆道并发症的发生,但是不会增加缺血性、非吻合口狭窄及危及生命的胆道并发症的发生;术后动脉血流异常的存在是BC尤其是缺血性、非吻合口BC的独立危险因素,尽量缩短冷保存时间及二次热缺血时间可能会减少胆道并发症的发生;严重危及生命的并发症应尽量杜绝,进一步改进术中分离和动脉吻合技术是一个重要的方面;Clavien分级系统对于肝移植术后胆道并发症的分级具有重要指导意义,尽量避免ClavienⅢb级以上胆道并发症发生的关键可能同样与保证胆道血供的通畅和充足有关;积极并切实有效的处理早期胆道并发症意义重大。肝功能有关指标增加幅度的差异和RI值的异常有助于早期发现BC并预测预后。个体化的综合治疗策略可减轻BC的危害。多途径、全方位,系统化的预防将大大降低BC的发病率。