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目的：通过在冠心病患者中研究氯吡格雷抗血小板活性个体差异,探讨遗传因素和非遗传因素在药效差异中的作用；并评价遗传基因多态性与经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)后患者不良预后的关联性。方法：(1)临床收集冠心病患者119例,按临床实验方案采集血样,采用UPLC-MS/MS测定患者服用300mg负荷剂量后1小时活性代谢物血药浓度,PCR-RFLP法测定2C19*2/*3、PON1Q192R、ABCB1C3435T基因型以及突变敏感性分子开关方法测定CES1A2A(-816)C基因型,采用流式细胞仪测定血小板血管扩张刺激磷蛋白磷酸化(VASP-P)水平作为氯吡格雷特异性药效学指标,同时收集患者的基本信息和诊疗信息,采用多元线性回归分析遗传因素和非遗传因素对氯吡格雷抗血小板疗效的影响。(2)收集PCI术支架植入一年内出现支架相关不良心血管事件的患者22例,以及一年内未发生不良事件的患者86例,记录基本信息并测定上述基因型,采用卡方检验分析发生不良预后患者的遗传风险。结果：(1)建立了2C19*2/*3、PON1Q192R、ABCB1C3435T、CES1A2A(-816)C基因型测定方法,分别随机挑选20个样本进行测序,结果一致。进一步考察了这些突变位点在中国汉族健康人群(n=183-204)和冠心病人群(n=153～160)中的分布,健康人群中上述基因型的突变频率分别为33.88%、6.01%、61.52%、36.34%和23.77%,冠心病人群中分别为34.69%、5.63%、67.81%、39.24%和27.12%,冠心病人群中基因分布与健康人群无差异(P=0.21～0.82)。(2)建立了UPLC-MS/MS法测定人血浆中氯吡格雷活性代谢物血药浓度的方法并进行了方法学确证,血浆中杂质不干扰样品的测定,在1～200ng·mL-1浓度范围内线性关系良好(R2=0.9977),批内批间精密度、回收率、基质效应、稳定性均符合生物样本检测要求。检测了19例患者服用300mg负荷剂量后1小时活性代谢产物浓度(26.15±24.77ng.mL-1),血药浓度与PRI之间有统计学相关性(R2=0.33,P=0.01)。(3)119例冠心病患者中,CYP2C19*2突变基因检测有49例*1/*1型(41.18%),61例*1/*2型(51.26%),9例*2/*2型(7.56%),三组基因型患者PRl分别为43.79±18.22、53.72±18.14、61.14±20.86(P=0.004),*2突变减弱了氯吡格雷抗血小板活性；CYP2C19*3中有106例*1/*1型(89.08%),13例*1/*3型(10.92%),无*3/*3型患者,2C19*3两组基因型患者PRI分别为49.64±19.68和56.11±12.32(P=0.27),*3突变型患者的PRI较野生型高,但没有显示出统计学差异。同时考虑两个突变进行基因表型分析,其中快速代谢型有44例(36.97%),中等代谢型有59例(49.58%),弱代谢型有16例(13.45%),三组基因表型患者PRl分别为42.54±18.75,53.10+17.80和60.49±17.78(P=0.001),氯吡格雷在弱代谢型个体中抗血小板疗效最差。(4)CES1A2A(-816)C基因检测61例AA型(53.04%),49例AC型(42.61%),5例CC型(4.35%)。其中AA型与突变型(AC和CC型)两组患者PRl分别为46.28±18.69和55.31±18.61(P=0.01),突变降低了氯吡格雷抗血小板作用。(5)PON1Q192R基因型检测有19例QQ型(15.97%),40例QR型(33.61%),60例RR型(50.42%),三组基因型患者PRl分别为50.58±13.98,50.58±19.73和49.81±20.19(P=0.98);ABCB1C3435T基因型检测有48例CC型(40.34%),54例CT型(45.38%),17例TT型(14.29%),三组基因型患者PRl分别为51.55±19.36,50.46±20.32和45.48±13.79(P=0.53)。这两个遗传变异不影响氯吡格雷药效。(6)多元线性回归分析显示氯吡格雷抗血小板活性差异影响因素包括遗传因素2C19基因表型和CES1A2基因多态性,分别可以解释10%和6.4%的个体差异；非遗传因素包括体重、高密度脂蛋白和甘油三酯水平,分别解释5.1%,3.6%,3%的个体差异。所有因素共解释26%的氯吡格雷个体差异。(7)通过22例PCI术后发生不良事件的患者和对照组分析,在病例组中2C19*2突变频率显著升高(45.45%vs.29.07%,P=0.03),至少含有一个*2突变的患者发生不良事件的风险较*1/*1型患者高3.25倍(OR=3.25,95%CI:1.10-9.59,P=0.03)；病例组中2C19*3,PON1Q192R,CES1A2A(-816)C,ABCB1C3435T基因突变频率与对照组相比没有显示出统计学差异,其中CES1A2A(-816)C(35.00%vs.24.40%)和PON1Q192R(77.27%vs.66.28%)在病例组有升高的趋势。非遗传因素分析结果显示患者病变血管数影响患者预后,多支病变(病变数≥2)患者发生不良预后的风险较单支病变患者高1.44倍(OR=1.44,95%CI:1.07-1.95,P=0.02)。结论：冠心病患者氯吡格雷抗血小板活性个体差异影响因素包括遗传因素(CYP2C19和CES1A2A(-816)C突变)以及非遗传因素(体重、高密度脂蛋白和甘油三酯水平),共解释26%的氯吡格雷个体差异;同时2C19*2突变和病变血管数是PCI术后患者发生不良事件的预测因子。因此临床冠心病患者氯吡格雷的使用需要考虑上述影响因素,本实验为氯吡格雷实现个体化给药提供依据。