ACS患者就诊方式的影响因素及对急诊诊治流程和30天预后的影响

来源 :山东大学 | 被引量 : 0次 | 上传用户:ajunyx
下载到本地 , 更方便阅读
声明 : 本文档内容版权归属内容提供方 , 如果您对本文有版权争议 , 可与客服联系进行内容授权或下架
论文部分内容阅读
目的:  急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-elevation acute coronarysyndrome,NSTE-ACS)。目前,中国ACS患病率正处于持续上升阶段,心血管病死亡情况亦呈现逐年上升的趋势,从2004年的240/10万上升至2015年的298.42/10万,在城市和农村居民疾病死亡构成比中居各种疾病之首。  本研究拟在山东省采用分层随机抽样的方法选取医院,采集不同就诊方式ACS患者的基本特征、急诊评估与管理、急诊分流情况以及临床结局等重要指标的关键数据。通过该研究希望达到的三个目标:1.山东省ACS患者就诊方式的现况调查;2.确定影响ACS患者应用/不应用救护车的相关因素;3.明确不同就诊方式对ACS患者诊治流程及30天预后的影响。  方法:  一、研究设计  本研究是一项前瞻性观察性研究,在山东省内通过分层随机抽样的方法选取22家医院,自2016年1月至2017年9月连续性纳入至医院急诊科就诊的ACS患者。  1.山东省内医院的抽样设计  本研究仅纳入山东省内的二级及以上医院。所有候选医院划分为三层(城市三级医院、城市二级医院和农村医院)。采用简单随机抽样的方法从各层随机抽取1/15的医院参加本研究,共22家医院,其中4家城市三级医院,6家城市二级医院,12家农村医院。其中一家农村医院拒绝参加。山东大学齐鲁医院作为项目协调中心,不参与抽样。所以,总共是22家参与医院。  2.研究对象的选择  入选标准:1)年龄≥18周岁;2)在急诊科就诊;3)诊断为ACS;4)患者就诊前24小时内有症状;5)签署知情同意书。  排除标准:1)转院患者;2)初次就诊30天内再次就诊患者。  在研究开始前已获得各医院伦理委员会的伦理批准,所有进入该研究的患者都提供知情同意。  二、研究数据的收集  1.研究数据的收集  研究数据由院前及急诊信息、随访信息(自入组之日起30天内的信息)构成。研究团队开发了本研究专用临床数据管理系统(EDC系统)用于记录并管理上述信息。为保证研究数据的可靠性及连续性,本研究安排经过专业培训的研究人员收集受试者的院前及急诊信息,院外随访信息通过电话随访的方式获取。  2.主要观察指标及确认  主要观察指标:1)就诊方式,分为自行就诊和EMS就诊;2)影响就诊方式的因素;3)院内评估与处理流程的相关指标;4)时间相关指标。  ACS患者的病因诊断:1)ACS的诊断标准采用ACC/AHA的诊断标准;2)最后诊断界定:自急诊离开的患者为离开急诊诊断,自急诊至病房住院的患者为入院诊断。  研究结局事件: MACE包括全因死亡、心肌梗死、心源性休克、心脏骤停/室颤。MACE分布于急诊期间和30天随访期间。  三、数据统计分析  均值和标准差用于描述符合正态分布的数值变量,中位数和四分位数间距(25%,75%)用于描述非正态分布的数值变量,分类变量用频数、百分比、率来表示。对于连续性变量,应用t检验和Wilcoxon秩和检验进行两组之间的比较。对于分类变量,使用x2检验或Fishers精确检验来进行比较。  多元Logistic回归分析应用/不应用EMS的独立预测因素,纳入模型的变量为在单因素分析中p≤0.05的变量或者临床有意义的变量。Logistic回归模型分析应用/不应用EMS与急诊结局事件和30天随访结局事件的关系,协变量包括:性别、年龄、血压、心率、ACS类型。结果以OR和95% Cl表示。采用SAS9.4统计软件进行分析,p≤0.05被认为具有统计学意义。  结果:  一、不同就诊方式ACS患者的特点  1.基线特征  自2016年1月至2017年9月本研究共收集6129例ACS患者。其中男性患者3734例(60.9%),女性患者2395例(39.1%),平均年龄65±12岁。仅有1208例(19.7%)的ACS患者在症状发作以后选择应用EMS至急诊就诊。其中STEMI患者(1986例)中应用EMS(544例)的比例仅为27.4%。  EMS就诊组与自行就诊组相比,性别无差异,年龄要高(68±12岁vs66±12岁,p<0.01),单身患者更倾向于选择EMS就诊(16.0% vs12.4%,p<0.01),文盲/半文盲和高中及以上学历的比例高于自行就诊组(p<0.01),体重指数(bodymass index,BMI)(24.5±3.4 vs25.0±5.2,p<0.01)和有省直医保、市职工医保、市居民医保/新农合等医保的比例(94.5% vs95.2%,p<0.01)低于自行就诊组。  2.院前信息及就诊时临床特点  EMS就诊组患者院前应用速效救心丸(44.8% vs38.3%,p<0.01)、硝酸酯类(34.9% vs17.6%,p<0.01)、阿司匹林(16.6% vs7.7%,p<0.01)、ADP受体拮抗剂(7.7% vs2.3%,p<0.01)的比例均高于自行就诊组。  EMS就诊组患者诊断为STEMI的患者有544例(45.0%),自行就诊组患者诊断为STEMI的患者有1442例(29.3%),两组间统计学有差异(p<0.01)。  二、影响ACS患者就诊方式的独立影响因素  高龄(OR1.09,95% CI1.02-1.17),既往有心肌梗死(OR1.22,1.02-1.45)、心力衰竭(OR1.46,1.00-2.13)病史,院前应用速效救心丸(OR1.64,1.38-1.93)、硝酸酯类(OR2.79,2.31-3.38)、阿司匹林(OR1.33,1.04-1.70)、ADP受体拮抗剂(OR1.76,1.23-2.53),主要症状表现为持续性发作(OR1.74,1.48-2.05),伴发晕厥(OR3.91,2.12-5.34)、呕吐(OR1.62,1.24-2.11)和呼吸困难(OR1.49,1.19-1.87),最终诊断为STEMI(OR1.91,1.62-2.24)是ACS患者应用EMS的独立影响因素。  BMI越大(OR0.98,0.95-1.00),收缩压越高(OR0.99,0.99-1.00),诱发或加重因素为运动(OR0.53,0.39-0.74)是ACS患者选择自行就诊的独立影响因素。  三、院内诊治流程及临床结局  1.院内评估指标  与自行就诊组相比,医生给予EMS就诊组患者更多的实验室检查,包括首次心肌损伤标志物、复查心肌损伤标志物、D-二聚体、脑钠肽等(p均有意义)。  有94.4%的患者接受ECG检查,但10min之内接受ECG检查的比例仅为76.2%,仅有0.2%的患者接受急诊冠状动脉CTA检查。接受心脏彩超检查(5.2%vs3.7%,p<0.01),特别是床旁超声(79.4% vs54.6%,p<0.01)的患者EMS组要明显高于自行就诊组。  EMS就诊组患者接受急诊冠脉造影检查(27.3% vs18.2%,p<0.01)、急诊溶栓治疗(2.4% vs1.5%,p=0.03)和急诊PCI(26.7% vs16.7%,p<0.01)的比例均高于自行就诊组。  2.急诊分流信息  急诊内分流,EMS就诊组患者更多的被分流到抢救区(69.8% vs43.7%,p<0.01)。离开急诊分流,EMS就诊组患者的住院比例要高(88.5% vs80.8%),而且入住ICU比例更高(30.7% vs24.4%),而自急诊离院(包括好转离院和自行离院)的比例要低(9.2% vs17.2%),组间统计学有差异(p<0.01)。  结论:  1.山东省ACS患者在症状发作后至急诊就诊时EMS使用率很低,仅有19.7%,STEMI患者中应用EMS的比例也很低,仅为27.4%。  2.高龄,既往有心肌梗死、心力衰竭病史,院前应用速效救心丸、硝酸酯类、阿司匹林、ADP受体拮抗剂,主要症状表现为持续性发作,伴发晕厥、呕吐和呼吸困难,最终诊断为STEMI是ACS患者应用EMS的独立影响因素。BMI越大、收缩压越高、诱发或加重因素为运动是ACS患者选择自行就诊的独立影响因素。  3.应用EMS就诊的患者到达医院后接受更多的检查与治疗,急诊花费和住院率更高,急诊检查和再灌注治疗的时间更短。急诊期间心源性休克和心脏骤停/室颤的事件发生率高于自行就诊患者,但30天随访MACE事件无差别。
其他文献
刚刚步入初中,学生的课业压力骤然增加,但是部分学生的理解能力仍然停留在小学水平,没有适应初中的学习环境,导致在理解和接受新知识过程中出现很多问题,为了强化初中生物教学效果
合作交流是一种非常适合物理学科的教学模式,因此初中物理教师要引导学生通过合作交流的方式进行学习,从而在提升学生学习效率的同时提升课堂教学质量。
随着新课程改革的不断深入,人们越来越重视初中阶段的教育,其中初中历史学科是一门十分重要的课程,同时也蕴含着我国几年前的历史传承。然而,受传统应试教育的影响,“灌输式”的教
为了小学音乐教学可以更好地发展,学校需要跟上我国课程改革的步伐,教师要完善其教学模式,将知识理论结合实践进行教学工作,从而有效解决教学中的问题。小学教育是教学中最重要的
综合实践活动具有自主性、实践性、趣味性以及灵活性的特点,能够最大程度激发学生的学习兴趣。对于大多数初中生来说,他们会觉得传统的“灌输式课堂”非常无聊。对于有较强参与
随着“知识时代”向“核心素养时代”的快速过渡,现阶段的教育教学也由应试教育向“应试教育+素质教育”的并行模式转型。高考作为我国人才选拔的主要方式,也应根据当前的时代
随着新课程改革的推进,提高学生的实践技能已成为许多我国教育领域教育的必要组成部分。关于高中物理技巧的教学,教师可以在实验教学中看到学生的进步,进而有效地帮助学生在整个
数字化的地理教学环境,将移动设备和云平台的优势发挥出来,优化地理课堂教学。当前智能手机已经成为一种非常受初中生喜爱的移动设备,能够随时随地获取信息,地理教师可以将地理教
1977年,我们通过分期播种,鉴定早稻各品种适宜秧龄的有效积温指标,以便及时掌握生长动态,避免超秧龄,为早稻高产做好气象服务工作。一、试验方法试验品种为二九青、松粳二号
本文简要介绍了信息专业英语课程与普通信息类专业程教学的不同点,探讨了如何让学生走出信息专业英语学习的认识误区,并就如何提高教学效果、完善学生专业细节及充实教学内容